[청문회2일차_논평] 청문회에서 드러난 사실 추가 조사·수사로 진상규명과 책임자처벌 완수해야

남은 조사기간 특조위가 집중해야 할 진상규명 과제 확인
무혐의처분된 용산소방서장, 이태원역장 등 반드시 재수사 이뤄져야
2심 재판중인 서울경찰청장, 용산구청장, 용산서장 등 수사도 보완돼야
불출석·불성실한 증인에게 후속 조치로 책임 물어야

오늘(3/13) 10.29 이태원 참사 진상규명 청문회가 모두 끝났다. 결국, 마지막까지 윤석열 전 대통령은 청문회에 참석하지 않았다. 참사 당시 주요 기관들의 책임자였던 여러 증인들은 불성실한 답변과 거짓 진술을 계속하기도 했다. 참사 발생 3년 5개월이 지난 시점에서조차 그동안 제기된 의혹에 대해 전혀 파악하지 못한 증인들도 다수 있었다. 이태원 참사의 주요 쟁점을 다시 한 번 확인하고 특조위가 남은 조사기간 집중해야 할 진상규명 과제를 분명히 할 수 있었다는 점에서 의미를 찾을 수 있었으나, 유가족들이 궁금해 한 점들이 속시원하게 해소되지 못했다는 점에서 청문회에 답답함이 많이 남는다. 특조위는 그나마 이번 청문회를 통해 밝혀진 사실들에 대해 추가적인 조사와 수사, 기소가 이뤄지도록 조치해야 한다. 이번 청문회에서 확인된 바, 참사 예방 및 구조·대응 실패의 원인으로 지목된 경찰 및 소방 지휘부, 용산구청장, 행정안전부장관 등의 행태에 대해 추가적인 수사가 반드시 이어져야 한다. 또한 비협조 또는 불성실한 자세로 임한 책임자들에 대해서는 법적 책임을 지도록 해야 한다.

청문회 둘째날 오전에는 이태원역과 그 인근에 사고예방을 위한 어떠한 조치도 이뤄지지 않은 이유를 중심으로 질의가 이뤄졌다. 우선 이태원역 무정차의 중요성 그리고 무정차를 하지 않은 것이 참사에 미친 영향이 밝혀졌다. 특조위가 용역진행한 시뮬레이션은 무정차 조기 시행이 참사를 억제할 수 있었음을 과학적으로 입증했다. 그럼에도 송은영 이태원역장은 경찰의 요청과 CCTV를 통해 상황을 인지했음에도 조치를 취하지 않았다. 규정과 전례 모두 “공문이 오지 않았다”, “권한이 없었다”는 변명으로 일관한 송 역장의 진술에 정면으로 배치된다. 검찰은 송 역장을 무혐의 처분했는데 이와 같은 청문회 결과를 볼 때 이는 납득하기 어려우며, 재수사가 불가피하다.

불법건축물·소음 등 환경요인의 영향도 밝혀졌다. 불법건축물은 병목을 앞당겨 참사의 원인이 됐고, 80dB을 넘긴 소음은 구조와 현장통제를 방해했다. 용산구는 참사 전까지 이행강제금만 반복 부과하는 봐주기 행정으로 일관하다 참사 2주 후에야 일괄 고발했으나, 2025년에는 불법건축물이 재증축된 곳도 있었다. 용산구는 사후 대응조차 형식에 그치고 있었다. 용산구의 재난안전대책본부 미설치 및 허위공문서 작성 등이 지적되었다. 박희영 용산구청장은 법령상 의무인 재난안전대책본부를 설치하지 않았고, 유관기관에 연락도 하지 않아 소방의 6차례 현장회의를 전혀 인지하지 못해 참석조차 하지 못했다. 더 나아가 “23시 긴급상황실 설치”등 허위 내용의 보도자료를 배포해 책임을 회피하고 시민을 기만했다. 이는 단순한 무능을 넘어 적극적인 사실 은폐에 해당한다. 또한, 참사 전후 박희영 용산구청장 측은 대통령 경호처 차장 김종철 및 경호처 업무폰(‘8100’)과 수차례 통화한 사실이 확인됐다. 그러나, 당사자 모두 “기억이 없다”며 부인했다. 어떤 내용이 오고갔는지 밝혀지지 않는다면 참사의 진상 규명은 완결될 수 없다.

오후 세션에서는 희생자 시신 수습과 초기 대응의 문제점들도 확인됐다. 긴급구조 현장규칙상 현장 의료소에 임시영안소를 설치할 수 있었음에도 최성범 용산소방서장은 수용 가능 인원이 8구에 불과한 순천향병원을 임시영안소로 지정했고, 그 결과 79구의 시신이 이송되어 희생자들이 병원 복도에 쌓여 방치되는 상황이 발생했다. 용산소방서장은 시신의 병원 이송을 만류한 현장 응급의료팀장의 의견을 묵살했으며, 이로 인해 자정 이후 확인된 22명의 응급·준응급 환자는 제때 이송되어 치료를 받지 못했을 가능성도 배제할 수 없다.

더 심각한 것은 희생자 분산 이송 과정에서 드러난 의혹이다. “시신이 보이지 않게 빠르게 이송하라”, “유가족이 모이면 파열음이 커진다”는 증언이 확보됐다는 점이 드러났다. 유가족이 밤새 서울 전역의 병원을 헤매는 동안, 기관들은 유가족의 연대를 막기 위해 희생자를 분산시키는 데 급급했던 것이다. 현장 기록의 신뢰성도 심각하게 훼손됐다. 구급활동일지에는 의사 이름도 없이 희생자 전원이 의료지도를 받은 것으로 일괄 기재됐으나, 현장 의료진은 의료기록을 작성한 사실 자체가 없다고 증언했다. 또한, 임시영안소가 이태원역 인근 현장, 순천향병원, 다목적체육관으로 세 차례 변경되면서 신원확인 절차도 심각하게 지연됐다는 점이 드러났다. 법령위반, 허위기록 작성이 심히 의심된다.

용산구의 참사 당일 행태 및 행안부, 지자체 재난안전상황실 운영 등 예방 책무 이행 실태가 얼마나 미비한지도 밝혀졌다. 최원준 용산구 안전재난과장은 핼러윈 축제 인파밀집 위험에 대해서 몰랐다고 일관하며, 사전 예방조치를 전혀 취하지도 않고 당일 개인적 술자리를 늦게까지 가졌다고 밝혔다. 심지어 23시 25분에 주무관을 통해 참사를 보고받았음에도 차가 막힌다는 이유로 현장상황 확인도 하지 않고 집으로 귀가한 후 다음날 출근했으며, 자정 이후에는 용산구청으로부터 온 전화도 받지 않았다. 그 이유에 대해 최원준은 답하지 못했다. 최원준은 1심 재판에서 무죄판결 받았다는 점에서 철저한 수사를 바탕으로 재판이 이루어졌는지 의문이다. 또한, 최원준의 후안무치한 행태는 박희영 용산구청장이 참사 당일 용산구 책임자들에게 현장근무 명령을 내리지 않고 비상근무체계를 갖추지 않았기 때문에 가능했다는 점에서 박희영에게는 총괄책임자로서의 책임을 물어야 한다. 참사 당시 재난안전통신망이 활용되지 못한 점에 대해서는 행안부, 서울시, 용산구 모두 제대로 된 답을 하지 못했으며, 담당자의 책임으로만 돌렸다. 재난안전통신망이 활용되었다면 각 기관의 긴밀한 연결과 빠른 대응이 가능했을 것이라는 점에서 과연 각 기관이 재난안전통신망에 대한 정비, 교육, 훈련을 제대로 하고 숙지했는지 밝혀져야 할 것이다.

유가족이 가장 궁금해한 희생자들을 각 영안실로 재이송 결정한 주체 및 이유에 대해서 질의가 있었다. 특조위는 각 병원 영안실 관계자들이 있는 카톡방에서 서울시 복지과 직원이 영안실 관계자들에게 영안실 수배를 요청한 점, 대통령실 비서실장 직무대리가 관여되었다는 제보 등을 바탕으로 질의하였다. 그러나, 현장에 나와 있던 서울시 책임자들은 협의했다는 답변만을 했을 뿐, 실제 문제적 결정을 내린 주체를 특정하지 않았다. 정부가 수습과정에서 유가족의 연대 및 대응을 막기 위해 희생자 검시 및 신원확인 후 유가족에게 즉시 알리지 않고, 희생자들을 각 병원으로 분산이송을 했다는 의혹은 더 짙어졌다. 이에 대한 추가 조사가 반드시 필요하다. 참사 다음날 중대본회의에서 참사 대신 ‘사고’, 희생자 및 피해자 대신 ‘사망자, 사상자’라는 명칭을 쓰는 것으로 결정되었는데, 김의승 서울시 제1부시장은 당시 중대본 회의에 참석한 책임자들의 이의 없이 동의했다는 점을 자인했다. 과거 세월호 참사 특조위 조사를 통해 참사에서의 용어통일과 적절한 용어의 중요성을 그토록 강조했음에도 불구하고, 모든 기관들이 용어사용에 대한 문제의식 조차 없었다는 점에 참담하기 그지 없다.

청문회 내내 중앙재난안전상황실, 대통령실, 행안부, 경찰, 소방, 용산구, 이태원보건소, 이태원역장 모두 사실관계를 정확하게 기억하지 못하고 있는 경우가 많았으며 기본적인 법률규정이나 매뉴얼을 숙지하지 못한 경우도 많았다. 또한, 분명한 증거를 두고도 사실을 부인하고, 교묘하게 말을 바꾸는 등 책임을 회피하기 위한 온갖 행위가 난무하였다. 기관들이 자신들이 참사 예방과 대비, 수습·대응 과정에서 한 조치들에 대해 자체적으로 정리·평가하고 실질적인 재발방지대책을 논의한 경우는 없었다. 이런 점에서 특조위의 조사는 사실상 참사 전후의 사실관계를 재구성하고, 기관의 책임과 의무를 명확히 하는 첫 번째 기록으로서의 중요성을 가질 것이다. 특조위는 청문회에서 드러난 쟁점과 의혹에 대한 추가조사를 통해 진상을 명백하게 밝혀내야 한다. 더불어, 청문회 내내 유가족은 증인들이 증언을 번복하거나, 서로 모순되는 증언 또는 기존 수사기록과 다른 진술을 하는 등의 위증이 자행되는 것을 지켜봐야 했다. 특조위는 이후 증인들의 위증을 세세하게 밝혀내어 응당한 처벌을 받도록 조치를 취해야 한다.

지금까지 이태원참사 책임자들에 대한 경찰 특별수사본부, 검찰의 수사가 이루어졌으나, 대통령실, 행안부, 서울시는 수사대상에서 제외되었으며, 최성범 용산소방서장, 송은영 이태원역장을 비롯한 일부 책임자들은 무혐의처분을 받았다. 그러나 청문회에서 드러난 증언과 기록을 봤을 때 이들을 무혐의 처분한 경찰·검찰의 수사와 판단을 신뢰하기 어렵다. 기소가 이루어진 김광호 서울경찰청장, 박희영 용산구청장, 이임재 용산서장에 대한 수사도 마찬가지이다. 1심 재판에서 무죄판결을 받은 김광호 서울경찰청장, 박희영 용산구청장에 대한 수사가 제대로 이루어진 것이 맞는지, 증거에 대한 조사 및 제출이 제대로 이뤄진 것이 맞는지 신뢰하기 어렵다. 특조위는 이번 청문회에서 드러난 사실들에 대해 추가 조사를 통해 책임자들의 행위와 참사에의 영향을 분명히 밝혀내야 한다. 유가족협의회와 시민대책회의는 이번 청문회에서 수사 미비로 확인된 사안에 대해 추후 합동검경수사팀에 재수사 촉구 및 고소 조치를 취할 것이다. 지연된 정의를 바로세우는 조치는 신속히 이뤄져야 할 것이다.

▣ 논평 [원문보기/다운로드]
▣ 참고자료. 청문회 둘째날 생중계 링크 (한국어)

▣ 붙임자료. 청문회 둘째날 세션별 주요 진술 정리

세션6-1(이태원역 무정차 미시행이 참사에 미친 영향 및 무정차가 시행되지 않은 이유) 에서는 이태원역 무정차 미시행이 참사에 미친 영향 및 무정차가 시행되지 않은 이유에 대해 다루어졌다. 특조위가 시행한 이태원역 내부 및 1번 출구 인근 골목의 군중 밀집도와 통행 흐름을 과학적인 시뮬레이션 기법을 통한 분석 연구용역에 따르면, 참사 당일 이태원역 이용객은 전주 대비 승차 265%, 하차 342% 급증했고, 특히 18시부터 21시까지 시간별 1만명 이상의 인파가 하차하면서 인원이 급증했다. 특조위 시뮬레이션 분석에 따르면, 무정차 통과를 실행했다면 역사 내부와 출구 인근에서 고위험 밀도 단계의 발생 빈도와 지속시간을 감소시킬 수 있었을 것이며, 인파의 순간적인 증가를 더 효과적으로 제어할 수 있었을 것이라는 점이 드러났다. 이태원 참사는 장시간의 혼잡이 아닌 순간적인 군중 밀집으로 발생했다는 점에서, 무정차 조치가 보다 이른 시점에 시행되었더라면 치명적인 고밀도 상태의 발생 자체를 억제하고 참사를 막을 수 있었다는 사실이 이번 연구를 통해 명확히 드러났다. 무정차 미시행에 대해 송은영 이태원역장은 계속 자체적으로는 무정차 판단하기 어려운 상황이었으며 역장에게 권한이 없고 사전준비가 필요했다는 변명으로 일관하였다. 그러나, 송병주 용산경찰서 112치안종합상황실장의 증언에 따르면 송은영은 무정차 시행은 역장의 재량으로 현장에서 가능한다고 하여 별도의 사전조치는 취하지 않았다고 진술하였다. <2022년 특별수송대책 추진계획(안)>에 따르면 역장은 승객 폭주, 소요사태, 이례상황 발생 등으로 승객 안전이 우려될 경우 상황을 종합관제센터에 보고하고 열차 무정차 통과를 요청할 수 있고, 과거 경찰청 수사보고서를 보면 한국철도공사의 경우 2017. 4.경부터 2022. 9.경까지 총 27회 무정차 통과 조치가 이루어졌으며, 모두 역장 자체 판단에 의해 실시되었다. 그러나, 송은영은 참사 당일 무정차통과 고려하지 않은 점에 대해서 청문회 내내 경찰들 유관기관으로부터 무정차요청은 들은 바 없다고 답하였다. 그러나, 통화기록 및 증언에 따르면 참사 당일 9시경 송병주는 송은영에게 두 차례 전화해서 외부상황을 알리고 역 내 상황을 전달받았고, 인파밀집을 인지한 후 역장에게 9시 32분경 무정차 시행을 요청했다. 송은영은 송병주와의 통화로 역 내외부 상황을 알 수 있었고, 아이센터를 통해서 역내 상황을 CCTV를 통해 확인하고 있었음에도 무정차 시행을 하지 않은 것이다. 검찰은 송은영 이태원역장의 무정차 미이행에 대한 업무상과실치상 혐의에 대해 “다른 행사 때와 같은 유관기관의 무정차 요청에 관한 사전 공문 발송 등의 조처가 없었다”, “지하철 밖의 압사 사고에 대한 예견 가능성을 인정하기 어렵다”고 무혐의 처리했다는 점에서, 수사가 제대로 이루저졌는지 의문이며, 조속한 재수사가 불가피하다.

세션6-2 (물리적 위험 공간 형성과 행정 방치)에서는 불법건축물의 영향이 다루어졌다. 특조위가 시행한 불법 건축물이 참사 현장의 인파 밀집 위험에 어떤 영향을 미쳤는지를 확인하기 위한 시뮬레이션에 따르면, 불법 건축물, 즉 구조물이 있으면 유효 통행폭이 줄어들게 되므로 병목 형성 시점이 앞당겨지고 이로 인한 정체가 빨라진다. 하지만 구조물이 없으면 상대적으로 정체가 심하지 않고 완전히 정체되는 시간이 늦어지는걸 알 수 있다. 참사 당시 구조물이 없었다면 병목, 정체시간이 지연되므로 현장을 통제하고, 교통을 차단하는 등의 조치가 개입될 시간적 여유가 더 있었을 가능성이 높다. 참사 현장의 불법 건축물에 대해 이행 강제금 처분을 내리며 시정지시를 했지만 결국 불법 건축물은 철거되지 않았다. 이행강제금으로 시정이 안 될 때 그 다음 단계로 대집행·고발이 있음에도 용산구는 고발조치 등을 진행하지 않았다. 그러고는 용산구는 불법 건축물에 대해 이태원참사 이후 2주만에 일괄적인 고발조치를 시행했다. 사전에 이를 시행할 수 있었음에도 용산구는 하지 않았음이 드러났다. 한 건물에 10번 정도 이행강제금이 부과된 경우도 있음에도 용산구는 위험요인이 분명한 불법건축물에 대해서 이행강제금만 부과하는 식의 봐주식 행정을 지속해왔다는 점이 드러났다. 그리고 2025년에 불법건축물은 다시 증축되었다는 점에서 용산구는 참사 이후 보여주기식 행정에 그치고 있다. 참사 당시, 불법 건축물 외에 또 다른 위험요인은 무허가 춤 업소에서 계속적으로 흘러나온 음악으로 인한 소음이었다. 당시 현장에서 구조활동했던 김백겸 경사의 증언에 따르면, 인파 해산을 위해 있는 힘을 다해 소리를 질렀지만 인근 상가 소음으로 인해 전달이 전혀 안되었다는 점이 확인되었다. 특조위가 진행한 연구용역에 따르면, 참사 현장에서의 소음은 환경소음기준을 넘어섰고, 구조가 이루어지던 23시경에도 소음수치는 80데시벨이었다..스피터출력레벨이 증가할수록 골목의 소음은 훨씬 증가했으며, 경찰의 음성전달은 불가능한 수준이었다. 경찰은 1일차 2세션에서 마약단속인력이 인파관리도 할 수 있었을 것이라고 주장했지만, 메가폰 등 인파관리에 필요한 장치가 없이는 인파관리는 불가능했다는 점이 다시 한 번 확인된다. 참사 직전 소음에 대한 116건의 민원이 접수되었고, 소음진동관리법 기준에 따르면 야간에도 60데시벨을 초과할 수 없음에도 참사 현장에서 이는 지켜지지 않았다. 용산구는 참사 현장의 환경요인들에 대해 관리책임이 있음에도 관리감독의무를 다하지 않았다는 점이 명백하다. 불법건축물은 참사전 인파밀집의 위험을 증폭시켜 참사의 원인으로 작동했고 현장의 고출력 소음은 참사후 구조와 현장통제를 방해하는 요인으로 작동했다는 점에서 용산구는 봐주기식 행정처분, 위험요인차단에 대한 소극대응에 있어서 책임을 피할 수 없다. 용산구의 현장조사 및 사전 안전관리가 제대로 이루어진 것이 맞는지, 참사 이후 재발방지대책을 마련했는지 등에 대한 조사가 필요하다.

세션 7(왜 제대로 대응하지 못했나?)에서는 용산구 재난안전대책본부 설치 및 허위공문서 작성 규명이 이루어졌다. 재난안전법 18조, 19조, 20조에 따르면, 구청장은 재난의 발생이나 재난이 발생할 징후를 발견하여 신고를 받은 경우에는 관할 긴급구조기관의 장에게 통보하여 응급대처방안을 마련할 수 있도록 조치하여야 하고, 관할구역에서 재난이 발생하거나 발생할 우려가 있으면 재난상황에 대해서는 즉시, 응급조치 및 수습현황에 대해서는 지체없이 각각 행정안전부장관, 관계 재난관리주관기관의 장 및 시·지사에게 보고하거나 통보하여야 한다. 그러나, 박희영은 다른 기관들이 연락오는 것을 기다렸을 뿐, 유관기관에 연락해 상황파악하거나 협조요청하지 않았다. 이로 인해 10.29. 23시 44분 ~ 10.30. 06:35 사이에 총 6차례의 서울소방재난본부 현장 상황판단회의가 개최되었음에도 이 사실을 전혀 인지하지 못하는 상황을 초래했다. 서울특별시 용산구 재난 및 안전관리 기본 조례 15조, 16조, 17조에 따르면, 구청장은 재난 수습사항을 총괄ㆍ조정하고 필요한 조치를 위하여 서울특별시 용산구 재난안전대책본부를 설치해야 한다. 대책본부는 관할 지역 재난의 상황관리·응급조치·복구활동을 총괄 조정하고, 관계 기관에 필요한 조치를 요구하며 상위 기관과 연계하는 역할을 수행한다. 박희영은 용산구청장으로서 대책본부장의 역할을 하여야 함에도, 대책본부를 설치하지도 않았으며, 조례에 따른 조치도 취하지 않았다. ｢2022년 용산구 안전관리계획｣에 따르면 상황실(휴일․야간은 당직실)은 사고가 접수되면 ① 상황보고서를 작성하여 서울시, 행안부 등에 보고하고 ② 용산소방서, 용산경찰서 등 유관기관에 상황전파를 하며 ③ 필요시 긴급재난문자를 발송하도록 되어 있다. 박희영은 자신의 전단지 제거 지시로당직실이 이러한 역할을 못하는 상황임에도 방치했다. 서울특별시 용산구 재난 및 안전관리 기본 조례 22조는 재난안전대책본부장에게 회의 내용을 정리한 회의록을 작성하여 5년간 보관하여야 할 의무를 부여하고 있으나, 용산구는 회의록 작성을 하지 않았으며, 어떠한 기록도 갖고 있지 않음이 확인되었다. 또한, 박희영은 22시 51분 이태원상인연합회 관계자로부터 이태원참사 상황과 관련한 신고를 받고, 22:59 참사 현장에 도착했고, 00:50 용산구청에 도착해 00:50에서야 상황판단회의를 시작했는데, 용산구는 참사 다음 날 보도자료를 통해 “29일 23시부터 긴급상황실 설치 및 비상대책회의 개최”, “30일 0시 20분부터 지대본 및 통합지원본부 가동”, “구청장 22시 50분경 현장 도착”, “27~29일 28개조 150명 비상근무” 같은 허위 사실을 발표했다. 박희영은 보도자료 배포 전 보고 받았으나 내용을 살피지 않았다는 말도 안 되는 변명을 이어갔다. 용산구는 참사 직후 용산구 대응에 대한 허위의 보도자료를 작성함으로써 책임을 면피하고 시민들을 기망하였다. 참사 다음날 급조된 내부문서인 용산구 재난안전대책본부 운영 계획에는 ‘23시 긴급상황실 설치 및 회의 개최’라고 허위적시한 정황도 드러났다. 마직막 질의에서는 이태원 참사 전후 박희영 용산구청장 측은 대통령 경호처 차장 김종철 및 경호처 업무폰(‘8100’)과 수차례 통화한 사실이 확인됐다. 그러나, 당사자 모두 “기억이 없다”며 부인했다. 어떤 내용이 오고갔는지 밝혀지지 않는다면 참사의 진상 규명은 완결될 수 없다.

세션 8(왜 제대로 피해회복을 하지 못했나?)에서는 긴급구조 현장규칙 제20조의2에 따르면, 의료소에 임시영안소를 설치운영할 수 있다고 규정되어 있다. 참사현장에 3개의 응급의료소가 있었음에도 최성범 용산소방서장은 최단거리 대형병원인 순천향병원을 임시영안소로 지정하였다. 순천향병원은 시신 8구만 수용가능함을 밝혔음에도 시신 79구가 이송되어 많은 희생자들이 방치되었다는 점이 밝혀졌다. 12시부터 02시까지 22명의 준응급, 응급환자들이 발생했다는 점에서 소방의 이러한 결정으로 응급환자들이 이송되지 못해 응급조치를 받지 못한 것이 아닌지 밝혀져야 한다. 당시 출동한 디맷응급의료팀 활동을 했던 의료진은 특조위 조사에서 응급의료팀장이 확성기로 현장에서 병원으로 이송하면 안 된다고까지 했으나, 그러한 의견은 반영되지 않았으며, 현장은 전혀 통제가 되지 않았다고 증언했다. 남화영 소방청 직무대리는 이러한 사실에 대해 전혀 몰랐으며, 당시 시신방치 사진이 온라인에 배포되었는데도 인지하지 못했으며 사진유출에 대한 조사나 조치도 이루어지지 않았음을 자인했다. 희생자 시신을 각 병원 영안실로 분산이동하는 점에 대해, 특조위 확보한 증언 “시신들이 보이지 않게 빠르게 이송하라” , 사복차림의 소방과 경찰이 들어와있었고, 무전으로 시신을 빠르게 분산시켜라, 유가족이 모이면 파열음이 커진다는 얘기를 들었다는 증언이 있었으나 남화영 소방청 직무대리는 서울시가 지시했다고 주장했을 뿐 그 결정 경위에 대해서는 알지 못하고 있었다. 유가족은 가족을 찾기 위해서 밤새 서울 내 모든 병원을 헤맸음에도 기관들은 유가족 연대를 막기 위해 희생자를 옮기기에 바빴다는 점이 드러났다. 구급활동일지에는 의사의 이름이 적시되어 있지도 않은데, 의사가 의료지도를 한 것으로 기록되어 있다. 의료지도를 받지 못한 생존자는 의료지도 받지 않은 것으로 기록되어 있는데, 희생자들만 일괄적으로 의료지도를 받은 것으로 기록되어 있었다. 현장 출동한 디맷 의사는 특조위에 현장 의료진들은 의료기록을 한 적이 없음에도 임의로 작성되어 있다고 증언했다는 점에서, 법령위반, 허위기록 작성이 심히 의심된다. 임시영안소 지정이 희생자들의 사망에 미친 영향, 이후 이루어진 희생자들의 장례식장 병원 분산 이송을 결정한 주체, 이유 등이 반드시 밝혀져야 한다. 경찰청 K-DVI 재난희생자 신원확인 가이드에 따르면, 임시영안소 설치 후 DVI 실행이 즉시 이루어지는 것이 원칙이다. 그러나, 당시 DVI에 참여한 증인에 따르면 참사 현장에 임시영안소가 설치되어 있지 않았고, 임시영안소가 순천향병원에 설치됨으로써 현장에서 신원확인이 어려웠으며, 또 다시 임시영안소가 다목적체육관으로 지정되어 희생자 전원이 이송되는 바람에 순천향병원에서 확인된 희생자들의 신원확인 매칭이 더 지연되는 문제가 발생했다는 점이 밝혀졌다.

세션9(무엇을 바꿔야 하는가?)에서는 용산구의 참사 당일 행태 및 행안부, 지자체 재난안전상황실 운영 등 예방 책무 이행 실태가 다루어졌다. 최원준 용산구 안전재난과장은 10월 말에 열리는 핼러윈 축제, 인파밀집위험에 대해서 몰랐다고 일관하며, 사전 예방조치를 전혀 취하지 않았으며 당일 개인적 술자리를 늦게까지 가졌다. 최원준은 23시 25분에 주무관을 통해 참사를 보고받았음에도 소방차, 구급차 때문에 차가 막힌다는 이유로 현장상황 확인도 하지 않고, 집으로 귀가한 후 다음날 오전에 출근했으며 자정 이후에는 용산구청으로부터 온 전화도 받지 않았다. 그 이유에 대해 최원준은 답하지 못했다. 최원준은 1심 재판에서 무죄판결받았다는 점에서 철저한 수사를 바탕으로 재판이 이루어졌는지 의문이다. 또한, 최원준의 행태는 박희영 용산구청장이 참사 당일 용산구 책임자들에게 현장근무명령을 내리지 않고 비상근무체계를 갖추지 않았기 때문에 가능했다는 점에서 박희영에게는 총괄책임자로서의 책임이 있다. 참사 당시 재난안전통신망이 활용되지 못한 점에 대해서는 행안부, 서울시, 용산구 모두 제대로 된 답을 하지 못했으며, 담당자의 책임으로만 돌렸다. 재난안전통신망이 활용되었다면 각 기관의 긴밀한 연결과 빠른 대응이 가능했을 것이라는 점에서 과연 각 기관이 재난안전통신망에 대한 정비, 교육, 훈련을 제대로 하고 숙지했는지 밝혀져야 할 것이다.

유가족이 가장 궁금해한 희생자들을 각 영안실로 재이송 결정한 주체 및 이유에 대해서 특조위는 각 병원 영안실 관계자들이 있는 카톡방에서 서울시 복지과 직원이 영안실 관계자들에게 영안실 수배 요청한 점, 대통령실 비서실장 직무대리가 관여되었다는 제보 등을 바탕으로 질의하였다. 그러나, 현장에 나와 있는 서울시 책임자들은 협의했다는 답변만을 했을 뿐, 결정주체를 특정하지 못했다. 정부가 수습과정에서 유가족의 연대 및 대응을 막기 위해 신원확인 후 유가족에게 즉시 알리지 않고, 희새자들을 각 병원으로 분산이송을 했다는 의혹은 더 짙어졌다. 이에 대한 추가 조사가 반드시 필요하다. 참사 다음날 중대본회의에서 참사 대신 사고, 희생자 및 피해자 대신 사망자, 사망사라는 명칭을 쓰는 것으로 결정되었는데, 김의승 서울시 제1부시장은 당시 중대본 회의에 참석한 책임자들의 이의 없이 동의했다는 점을 자인했다. 세월호 참사 특조위 조사를 통해 참사에서의 용어통일과 중요성을 그토록 강조했음에도 불구하고, 모든 기관들이 용어사용에 대한 문제의식 조차 없었다는 점에 참담하기 그지 없다.