이용표ㅣ가톨릭대학교 사회복지학과 교수
1. 서론
정신건강 영역에서 정신장애인·정신질환자의 탈시설을 추진하기 위한 정책적 과제는 매우 단순하다. 즉, 정신장애인·정신질환자의 탈시설 이행을 위한 낮 활동, 주거, 취업 등 지역사회인프라 확장과 권익옹호체계를 구축할 수 있는 재정 확보가 핵심적 과제이다. 그런데 단순한 문제라고 하지만 그 과제를 추진하는 데에는 정책 책임자의 단호한 결단이 필요하다. 아마 그것은 현 정부에서 부동산 문제나 주식시장을 개선하기 위한 정책적 결단에 버금가는 용기를 요구할 것이다. 왜냐하면 정신장애인·정신질환자의 탈시설은 높은 수준의 강제입원 및 장기입원으로 이득을 얻고 있는 기득권자들의 이해관계와 충돌하기 때문이다.
정신장애인·정신질환자의 탈시설을 가로막는 제도적 장벽은 오랜 세월 동안 다양한 형태로 형성되었다. 세월을 거슬러 올라가면 애초 장애인복지법을 제정할 당시 정신장애가 있는 사람을 장애인 범주에 포함시키지 않아 정신장애인은 장애인 탈시설이라는 정책적 흐름에 편승할 기회를 얻지 못했다. 1999년에 와서 정신장애를 법정 장애로 포함했지만, 당시 장애인복지법 제15조는 정신보건법 적용대상인 정신장애인에게 법 적용의 제외를 규정하고 있었다. 2021년에 와서야 장애인복지법 제15조는 개정되었다. 그러나 장애인 탈시설을 위한 다양한 정책들이 추진되는 과정에서 정신장애인은 고려되지 못했고 지금에 와서는 정책적 격차는 더욱 벌어져 있는 상황이다. 그리고 이 시간 동안 정신장애인·정신질환자의 감금은 거대한 산업처럼 성장해 있다. 따라서 탈시설은 이러한 산업의 해체 없이 이루어질 수 없고 기득권과의 맞섬은 필연적으로 뒤따르는 것이다.
정신장애인·정신질환자 탈시설은 다른 장애를 가진 사람들과 다른 정책적 과제를 가지고 있다. 장애인거주시설에서 생활하고 있는 다른 장애를 가진 사람들은 낮 활동, 주거, 취업 등 지역사회인프라 확대를 위한 재정의 투입과 당사자의 퇴소 의사로 탈시설을 달성할 수 있다. 현 상황에서도 정신장애인·정신질환자와 비교하면 상당 수준의 지역사회 인프라가 형성되어 있다. 그러나 정신장애인·정신질환자의 기존의 지역사회인프라가 매우 취약하고, 퇴원·퇴소 절차에서 자의적 결정이 제약되는 제도적 장벽을 이중적으로 가지고 있다. 그렇기 때문에 탈시설을 위한 지역사회인프라 확대와 함께 지역사회 자립과정을 지원할 권익옹호체계의 구축이 필수적인 문제가 된다.
가장 핵심적인 정신장애인·정신질환자 탈시설 정책의 특수성은 지역사회인프라 및 권익옹호체계 구축을 위한 재원을 어떻게 조달하는가의 문제이다. 지역사회인프라를 구축하는 재정을 투입하여 탈시설이 이루어지면 장기적 입원·입소 비용이 감소해야 하는데, 현행 재원조달구조는 입원·입소 비용을 지역사회서비스 재원으로 대체할 수 있는 재원조정기제가 없다. 실제 정신장애인·정신질환자 탈시설은 이원화된 복지재정과 의료급여 재정의 조정기제를 제도적으로 구축한다면 추가적 재원 소요가 없이도 가능할 수 있지만, 재정조정기제를 마련하지 않는다면 탈시설을 추진할 수도 없다. 왜냐하면 정신장애인·정신질환자를 위한 낮 활동, 주거, 취업 등 지역사회인프라에 재정 투입이 이루어진다고 하더라도 정신의료기관에 지속적으로 의료급여 재정이 공급되기 때문에 장기입원하고 있는 사람들이 지역사회로 돌아오지 못하기 때문이다. 그러나 적절한 재정조정 기제의 혁신을 통해 정신의료기관 및 정신요양시설로부터 탈시설이 이루어진다면 이전의 입원·입소 비용으로 낮 활동, 주거, 취업 등 지역사회인프라를 충분히 확충할 수 있다.
이 소고에서는 현재 정신장애인·정신질환자에 대한 국가재정 투입실태를 검토하고, 해외의 복지재정과 의료재정 간의 조정기제에 관하여 살펴보고자 한다. 이러한 분석을 통하여 재정조정 기제를 제도화하는 것이 정신장애인·정신질환자 탈시설의 핵심적 정책과제임을 밝히고자 한다.
2. 정신건강복지분야의 공공재정 실태
정신건강복지분야에서 공공재정이 투입되는 영역은 크게 건강보험 부담금, 의료급여, 그리고 정부 및 지방자치단체 재정으로 구분해 볼 수 있다. 이러한 재정구조의 분리는 다른 장애분야와의 차별성이다.
먼저 2024년 건강보험의 재정에서 치매, 알코올, 물질남용영역을 제외한 정신건강복지 지출은 입원(환자수) 71,261명에 대하여 입원 진료비 약 5,998억 원이며, 공단부담금은 약 4,789억 원이었다(2024년 건강보험통계연보, 2025). 같은 기간에 외래 진료관련 지출은 외래(환자수) 3,928,676명에 외래 진료비 약 2조 1,880억 원이며, 공단부담금은 약 1조 6,200억 원이다. 입원+외래 총 진료비는 약 2조 7,880억 원, 입원+외래 총 공단부담금은 약 2조 990억 원으로 나타났다.
세부 상병군별 입원 1인당 평균 입원일수는 F20–F29(조현병·분열형·망상성 장애) 160.8일, F30–F39(기분(정동성)장애) 54.7일, F40–F48(신경증적·스트레스·신체형 장애) 23.4일, F70–F79(지적장애) 183.8일, 그리고 F04–F09, F50–F69, F80–F99(기타 정신 및 행동장애) 53.1일로 나타났으며, 전체 건강보험 정신질환 입원 1인당 평균 입원일수는 약 86.6일이었다.
정신장애분야에서 국가의 직접적 재정책임의 대부분은 기초생활수급권자의 의료급여를 통해 수행되고 있다. 건강보험의 경우 재정의 대부분을 이용자 및 사용자가 부담하기 때문에 국가는 운영상 책임을 지고 있으나 재정적 책임을 이행하고 있는 것은 아니다.
2024년 의료급여 ‘정신질환(F04–F09, F20–F99)’ 기금부담금(기관부담금) 합계는 약 1조 840억 원이며, 진료형태별(입원/외래/약국)로는 입원 775,789,293천 원, 외래 264,012,048천 원 그리고 약국 44,154,120천 원으로 나누어진다. 이러한 진료형태별 지불구조는 건강보험에 비하여 의료급여 대상자들이 매우 높은 수준의 입원비율을 보임을 알 수 있다. 의료급여에서 가장 많은 비용이 지불되고 있는 F04–F09, F20–F99 입원(의료급여)의 연간 입원 환자수 및 기금부담금을 구체적으로 살펴보면 다음의 <표2>와 같다.
2024년 정신질환(F04–F09, F20–F99) 연간 입원 환자수는 52,914명이며, 입원 기관부담금 합계는 775,789,293천 원이다. 1인당 연간 입원일수는 평균 222.6일이며 평균 입원의료급여 비용은 14,661,000원이다. 특히 조현병스펙트럼의 경우 1인당 연간 입원의료급여비용이 17,225,000원으로 평균을 훨씬 상회하며 1인당 입원일수는 238.4일에 이르고 있다. 기관부담금 합계는 775,789,293천 원을 국비와 지방비 매칭비율과 전국 의료급여수급자 비율을 근거로 추산해보면, 중앙정부(국비)는 약 5,810억 원, 지방자치단체(지방비)는 약 1,946억 원으로 분담되었다.
또한 2024년 복지부의 정신요양시설 운영비 지원예산은 1,056억 원이 편성되었다. 이 비용을 국비와 지방비 매칭비율과 전국 입소자비율을 근거로 추산해보면, 전국 총 운영비 지원액(국비+지방비)은 약 1,544억 원이며, 지방자치단체 부담액은 약 488억 원이다.
반면에 지역사회서비스로 분류되는 정신재활시설 운영비는 국고가 매칭되지 않고 지방자치단체 재정으로 지불되고 있는데, 2023년말 현재 이용인원 4,773명, 결산액은 1,097억 원이다(한국장애인개발원, 2024).
국가 및 지방자치단체가 직접 지불하는 재정부담을 중심으로 현황을 정리해보면, 중앙정부(복지부)는 입원의료급여로 약 5,810억 원, 정신요양시설 입소비용으로 1,056억 원(복지부 분담분)을 지불하고 있다. 그리고 지방자치단체는 입원의료급여로 약 1,946억 원, 정신요양시설 입소비용 488억 원을 지불하고 있다. 반면 정신재활시설 운영비 1,097억 원은 지방자치단체가 모두 지불하고 있다. 정리해보면 중앙정부는 감금비용으로 6,866억 원 지불하고, 탈시설 지향의 비용을 전혀 지불하지 않고 있으며, 지방자치단체의 경우에 감금비용은 2,434억 원을 지불하고 정신재활시설 운영비로 약 1,097억 원을 지불하였다.
정신장애와 관련된 국가의 재정적 책임은 의료비용의 형태로 대부분 정신의료기관에 지불되거나 정신의료기관 및 정신요양시설에의 감금비용으로 이행되고 있다. 주목할만 특징은 지역사회에서의 주거, 취업, 일상생활에 대한 지원에서 중앙정부(복지부)의 책임은 공백의 상태라는 것이다. 즉, 현재 정신장애인 관련 서비스 재정지원의 가장 큰 문제점은 장기입원 중심의 정신의료서비스에 대한 재정투입이 집중되어 있고, 정신장애인의 지역사회 주거, 취업, 일상생활 등에 대한 재정지원이 한정되어 있다는 점이다.
3. 입원·입소 비용 감소는 지역사회서비스를 얼마나 확장할 수 있는가?
앞서 살펴본 것처럼 정부와 지방자치단체는 정신의료기관 및 정신요양시설에 9,300억 원을 지불하는 반면, 정신재활시설에 대해서는 지방자치단체만 1,097억 원을 지원하고 있다. 정신건강복지영역에서의 공공재정은 감금비용 대 지역사회비용이 대략 9 대 1 이라는 매우 편향적 구조로 형성되어 있다. 그렇다면 탈시설정책을 통해 공공재정의 구조를 어떻게 지역사회중심으로 재구조화할 수 있는가하는 문제를 검토할 필요가 있다. 이러한 검토를 위해 먼저 의료급여 입원자수 혹은 입원일수의 감소가 낮활동 및 지원주택프로그램 추진을 위한 재정을 어느 정도 해결할 수 있는지 검토해 본다.
지난 대선 정신장애인 국가책임제 논의에서 탈시설을 위한 주간활동바우처 소요비용은 2,000억 원으로 제시되었다가 무산되었다. 그렇다면 2,000억 원이 의료급여 입원재정을 기준으로 어떤 의미인지 살펴볼 필요가 있다. 입원 의료급여비용을 감축시키는 방법을 평균입원일수 감축하는 방법과 입원환자수를 감축하는 두 가지 방법에 따라 분석해 보았다.
먼저 평균입원일수를 감축하는 방법은 연간 입원 기관부담금(775,789,293,000원)을 입원 환자수(52,914명)의 총 입원일수(11,781,124일)로 나누어 1일당 평균 입원 기관부담금(약 65,850원)을 산출한 후 2,000억 원 절감에 필요한 1인당 입원감축일수(61.5일)를 계산하는 방법이다. 계산에 따르면 1인당 입원일수가 222.6일에서 165.2일로 57.4일 감소한다면 2,000억 원의 재정을 감축할 수 있다.
입원환자수를 감축시키는 방법은 연간 입원 기관부담금(775,789,293,000원)을 입원 환자수(52,914명)로 나누어 1인당 평균 기관부담금(약 14,661,324원/인)을 산출한 후 2,000억 원 절감에 필요한 환자를 계산하는 방법이다. 계산에 따르면 입원환자수가 약 13,642명 감소하여 입원환자수(연간)가 52,914명에서 39,272명으로 13,642명이 감소한다면 입원의료급여를 2,000억 원 감축시킬 수 있다.
그렇다면 2,000억 원이 지역사회서비스로 어떻게 전환될 수 있는지 분석해본다. 서울시 정신질환자지원주택 운영비 지원구조는 2026년 예산기준 1억 원 당 7.5명의 지원주택 이용자에게 돌봄을 제공하도록 설계되어 있다. 이를 근거로 추산하면 15,000명에게 지원주택 서비스를 제공할 수 있다.
또한 한국장애인개발원의 정신질환자 주간활동서비스 도입방안 연구에서는 1명의 정신장애인이 1년간 주간활동서비스를 이용하는 비용을 23,878천 원으로 제시하고 있는데, 이를 근거로 2,000억 원으로 주간활동서비스를 제공할 수 있는 인원은 약 8,375명이다.
4. 어떻게 입원·입소 비용을 지역사회로 이전시킬 수 있는가?
정신건강복지영역에서의 공공재정이 양적 측면에서 감금비용 대 지역사회비용이 대략 9 대 1 로 편향되어 있다는 것 이외에도, 의료재원과 지역사회 정신건강복지재원이 엄격하게 분리된 운영구조를 가지고 있는 것이 이 분야에 혁신적 개혁이 필요한 이유이다. 이러한 양적 재원의 분리구조는 장기입원의 억제가 재정적으로 지역사회 정신건강복지서비스 확충으로 연결되지 않는다. 즉 정신과 입원비용은 건강보험공단에서 지출되고, 지역사회 정신건강복지사업은 지방자치단체 일반회계로 지출되는 이원화된 재정구조는 입원의료비용 감소가 지역사회 복지비용으로 전환될 수 없는 구조적 문제를 만든다. 따라서 다수의 연구자들은 미국 등과 같이 의료급여 재정을 입원과 지역사회재활서비스에 공유할 수 있는 통합적 재정운영을 제안하고 있다(김연희, 2005; 김연희, 하경희, 2006; 조윤화 외, 2014).
<표4>에서 보는 것처럼 정신의료와 지역사회서비스 재정의 통합·분리는 두 재정 간의 상이한 재화적 관계를 형성한다. 미국, 영국, 이탈리아의 경우 일원화된 재정으로 의료서비스와 지역사회서비스는 대체재로 작동한다. 즉 입원치료를 받을 경우 지역사회서비스가 중단되는 것은 모든 국가에서 동일하지만 퇴원할 경우 미국, 영국, 이탈리아 재정체계는 동일한 재정에서 외래서비스, 거주시설 이용, 주간케어서비스 등을 포괄적으로 제공한다. 그러나 일본과 우리나라처럼 이원화된 재정체계는 퇴원 이후에도 의료서비스는 건강보험 및 의료급여재정에 의해 지출하게 되고, 정신재활시설 이용은 일반 조세, 정신건강증진센터는 건강증진기금으로 지원한다. 즉 지역사회서비스는 의료서비스의 보완재가 된다. 따라서 우리나라의 경우 1~2주 간격으로 정신의료기관의 외래의료서비스를 받고 있는 퇴원 정신장애인이 정신건강증진센터 사례관리를 받고 있는 문제와 같은 중복서비스의 문제를 만들고, 각각의 재원체계는 명확한 기능 구분이 없이 정신재활시설과 낮병원과 같은 유사한 서비스를 형성하게 된다.
재정조정방식은 정신의료재정과 지역사회서비스재정이 일원화된 체계에서는 체계의 필수불가결한 요소가 된다. 매년 지방정부는 국가단위의 계획에 의해 할당된 재정을 의료서비스와 지역사회서비스간의 적정한 배분을 통해 관리하기 위해서는 재정조정행위를 수행하여야 한다. 미국, 영국 그리고 이탈리아는 재정조정방식으로 사례관리를 수행한다. 구체적인 재정조정방식으로 영국과 이탈리아는 개별예산제를 도입하고 있다. 그러나 재정의 출처가 이원화된 일본과 우리나라의 체계에서는 재정조정체계가 부재하다. 다만 일본의 경우에는 퇴원을 원하는 정신장애인이 지방자치단체에 퇴원을 신청하는 경우, 정신보건복지센터 담당공무원이 정신의료기관에의 방문조사를 통하여 장애인종합지원법에 의해서 제공되는 서비스를 미리 설계하는 과정을 지원하는 역할을 함으로써 최소한의 조정역할을 담당한다.
5. 결론
“요즘 세상에 자기 돈 내고 병원 가고 복지시설 가는 사람이 어디 있습니까?”
“힘 없는 정신장애인 아무리 이야기해도 돈이 모두 정신병원으로 가기 때문에 탈시설은 어렵습니다”
“병원도 돈이 적어서 제대로 치료 못 한다고 하던데요”
“치료를 못하면 퇴원시키지 왜 데리고 있습니까? 다 돈 때문이지요”
“정신건강 예산이 적은 것이 아니라 모두 병원으로 가서 지역사회에 돈이 없는 것이지요”
대화는 다양한 목소리와 해석이 공존하는 ‘다성적’ 구조 안에서 정체성과 진실이 구성된다. 대화 속에서 발견되는 진실은 정신장애인·정신질환자 탈시설문제는 재정 자체의 문제이기보다 국가의 재정조정에 대한 방임에서 비롯되고 있다는 것이다. 즉, 재정조정에 대한 방임이 오히려 감금을 조장하고 인권 문제를 발생시키고 있는 것이다. 정신장애인·정신질환자의 탈시설을 위한 재정구조 개혁을 위해서는 정신과 의료급여에 대한 지방자치단체의 포괄예산제를 도입하여 의료급여기금 용도를 낮활동, 주거, 취업 등 지역사회서비스로 확장해야 한다.
| 참고문헌 |
· 건강보험심사평가원, 국민건강보험, 2024~2025, 의료급여통계
· 건강보험심사평가원, 국민건강보험, 2024~2025, 건강보험통계연보
· 김연희, 2005, 미국 공적 정신보건서비스 관리의료체계가 한국의 정신보건 서비스 전달체계 개선에 갖는 함의, 사회복지연구, 가을 제30호, 28-69
· 김연희, 하경희, 2006, 정신보건서비스 전달체계에 있어서 재원조달방식이 갖는 중요성에 대한 고찰 : 서울시와 알라메다 카운티의 비교분석을 중심으로, 사회회복지정책, 제24호, 257-284
· 조윤화, 이용효, 권오용, 이선화, 이의정, 강경희, 노수희, 2014, 정신장애인의 지역사회 통합을 위한 지원방안 연구, 장애인개발원
· 조윤화, 이선혜, 하경희, 송승연, 서원선, 이지호, 김도연, 김수진, 2024, 정신질환자 주간활동서비스 도입방안 연구, 한국장애인개발원
· 홍선미, 김도희, 김문근, 염형국, 이용표, 이선향, 송승연, 2016, 정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사, 국가인권위원회
월간<복지동향> 2026년 6월호(제332호)
정부지원금 0%, 회원의 회비로 운영됩니다
참여연대 후원/회원가입