국민건강보험제도수가결정구조

김경자ㅣ전국민주노동조합총연맹 부위원장

들어가며

국민건강보험에 대한 수가 협상(정확히 표현하면 환산지수 협상)은 일 년에 한 번씩 재정운영위원회의 위임을 받은 국민건강보험공단(이하 건보공단) 이사장이 진행한다. 협상의 대상은 의원급은 의사협회, 병원급은 병원협회, 약국은 약사회, 치과는 치과의사협회, 한의원은 한의사협회에서 진행하고 조산사는 간호사협회에서 대표로 진행하고 있다. 우리나라의 진료비 지불제도는 행위별 수가제로 실제 수가는 상대가치점수(각각의 행위별로 타진료 행위와의 경중도 등을 고려해 점수를 매겨놓은 점수)에 요양기관별 환산지수를 곱하여 지급되게 된다.

예를 들어 설명하면, 심장 수술은 맹장 수술에 비해 위험도가 높고 수술시간도 길기 때문에 심장 수술이 맹장 수술에 비해 상대가치가 높다. 심장 수술을 진행한 곳이 병원이면 심장수술에 대한 상대가치점수에 병원급 환산지수를 곱한 수가를 병원은 보상받는다. 최종적으로는 이 수가금액중 일정금액의 본인부담금을 제외한 금액을 요양기관에 보험급으로 지급하는 방식이다. 때문에 수가가 건강보험이 적용되는 진료행위의 보상 그 자체라고 볼 수 있다.

현재 공단에서는 수가 협상을 위하여 매년 요양기관별 적절한 인상률 기준 마련을 위해 연구 용역을 진행하고 있다. 이 연구 용역 결과를 바탕으로 수가 협상을 5월말까지 진행하고 만약 공단에서의 협상이 결렬되면 복지부 내 건강보험정책심의위원회(약칭 건정심)에서 이를 결정한다.

이 글에서는 국민건강보험제도 거버넌스 변천 과정, 건강보험정책심의위원회의 구성과 기능, 재정운영위원회 구성과 관계 법령, 외국의 보험료. 수가 결정 방식, 2016년도 수가계약  진행 상황 개괄, 건강보험 수가 협상의 문제점(가급적 시계열로 정리)을 정리하고 마지막으로 개선방안을 제안하고자 한다.

국민건강보험제도 거버넌스 주요 변천과정

1) 의료보험심의위원회

박정희정부는 1977년 7월 1일 500인 이상 사업장을 대상으로 의료보험을 당연 적용하면서 종전「의료보험법」을 전부 개정하여 보건복지부장관의 자문기구인 ‘의료보험심의위원회’의 구성과 기능을 구체화하였다. 의료보험심의위원회 위원은 보건사회부(현재 보건복지부) 차관을 포함하여 총 13명으로 구성되며 가입자 6명(근로자 3명, 사용자 3명), 의약계 3명, 공익대표 4명이었다. 그 전까지는「의료보험법」에 심의위원회 구성에 관한 규정이 없었다.

또한 의료보험심의위원회는 의료보험제도, 의료보험제도, 보험급여, 보험료, 기타 장관이 부의하는 사항 등 자문하는 기능을 담당했다. 다만, 보험료율(건강보험료)은 각 보험자(의료보험조합)가 결정하되 이를 장관이 승인하였다. 그리고 보험급여 및 수가는 동 위원회의 자문을 거쳐 보사부 장관이 결정하였다.

2) 건강보험심의조정위원회

1999년 12월 31일「국민건강보험법」이 제정‧시행되어 종전의 다보험자가 국민건강보험공단으로 통합되면서 ‘건강보험심의회’로 명칭 변경되었다(자문기구). ‘건강보험심의조정위원회’위원은 총 20명으로 구성되었으며 가입자 8명, 의약계 6명, 공익대표 6명이었다.  건강보험심의조정위원회는 요양급여의 기준, 요양급여비용, 기타 건강보험에 관한 주요사항을 심의하였으며 국민건강보험공단 내에는 ‘재정운영위원회’가 신설되어 보험료율을 결정하였다.

3) 건강보험정책심의위원회

2001년 2000년 벌어진 의사폐업으로 수차례 수가가 인상되면서 건강보험 재정파탄이 발생하였다. 이에 2002년 1월 19일 「국민건강보험재정건전화특별법」이 시행됨에 따라 복지부에 ‘건강보험정책심의위원회(이하 건정심)’가 신설되고 심의의결기구로 변경된다. 건정심은 요양급여의 기준, 요양급여 비용, 보험료율, 기타 건강보험에 관한 주요사항 등을 심의‧의결하는 기능을 가지게 되고 재정운영위원회의 보험료율 결정기능을 가져오게 된다. 이렇게 되면서 건정심 위원은 가입자 8명, 공급자 8명, 공익대표 8명, 위원장인 차관 1명 포함하여 총 25명으로 구성된다.

무엇보다 애초 심의위원회의 구성은 앞서 보았듯이 가입자가 공급자에 비해 두 배 이상 많았으나 이제는 동수로 바뀌게 되면서 도리어 공급자의 비중이 커지는 기현상이 나타났다.

또한 2006년 말에는 5년간의 한시법안인「국민건강보험재정건전화특별법」이 만료‧폐지됨에 따라 특별법에 있던 건정심 관련 조항이「국민건강보험법」에 옮겨져 현재 상태에 이르게 된다. 재정건전화특별법이 폐지되었으나, 종전에 재정운영위원회의 보험료 결정권은 여전희 건정심 의결사항으로 고정된 것이다.

건강보험정책심의위원회 구성과 기능

건정심은 앞서 보았듯이 보건복지부 내에 복지부차관을 위원장으로 하여 총 25명으로 구성된다. 각각의 위원은 구체적으로 가입자대표 8인의 경우, 근로자단체 2명, 사용자단체 2명, 시민단체 1명, 소비자단체 1명, 농어업인단체 1명, 자영업자단체 1명이다. 여기에 의약계대표 8인은 의협 2명, 치협 1명, 병협 1명, 한의협 1명, 약사회 1명, 간호협 1명, 제약협 1명으로 구성된다. 마지막으로 공익대표 8인은 4인은 정부기관에 배당되어 있는데, 기재부 1명, 복지부 1명, 건강보험공단 1명, 건강보험 심사평가원 1명이다. 그리고 건강보험 전문가4명이 공익대표의 나머지를 채운다. 그런데 건강보험 전문가도 국책연구원인 보건사회연구원 1명, 보건산업진흥원 1명이고, 기타 학계 2명도 정부가 정하는 만큼 사실상 공익대표는 정부대표라고 볼 수 있다.

건정심의 논의 사항은 매우 많은데, 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료, 기타 건강보험에 관한 주요사항으로서 사실상 건강보험정책 전반(상대가치점수, 약제‧치료재료 상한액, 임‧출산비 부가급여 등)과 보험요율, 수가등을 결정하고, 대통령령으로 정하는 사항등을 심의‧의결하는 논의를 해서 자문을 하는 것이 아니라 의결하는 기구이다. 보험료는 건정심에서 의결하면 대통령령으로 정하고, 상대가치점수는 건정심이 심사평가원의 상대가치운영기획단 안을 심의‧의결하고 장관이 고시하는 구조이다. 점수당단가(환산지수)는 공단이 의협대표와 협상하여 계약으로 정하고 장관이 고시한다.

근데 이마저도 협상 결렬시에는 건정심이 결정한다. 또한 급여여부도 심사평가원의 전문평가위원회의 검토를 거쳐 건정심이 심의‧의결하고 장관이 고시한다. 이처럼 건정심은 현재 거의 모든 결정을 논의하고, 의결하는 권한을 가지고 있다.

재정운영위원회 구성과 관계 법령

반면 처음 수가를 결정하는 재정운영위원회는 직장가입자를 대표하는 위원 10명, 지역가입자를 대표하는 위원 10명, 공익을 대표하는 위원 10명으로 구성된다. 직장가입자는 노동조합과 사용자단체에서 추천하는 각 5명이다. 지역가입자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 농어업인 단체‧도시자영업자단체 및 시민단체에서 추천하는 사람으로 10명이다. 마지막으로 공익위원은 대통령령으로 정하는 관계 공무원 및 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로 사실상 정부가 임명하는 자리라고 생각하면 된다.

재정운영위원회 수가협상 근거 법령은 제45조 요양급여비용의 산정 등으로, 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하며, 이 경우 계약기간은 1년으로 한다고 명시되어 있다. 그러나 앞서 보았듯이 수가협상의 결렬시는 건정심으로 논의 및 의결권이 넘어가게 된다.

외국의 보험료. 수가 결정 방식

한국과 달리 외국의 보험료 결정 방식은 보험자가 결정하거나(일본, 독일의 추가보험료), 보험자가 정한 것을 정부가 승인하거나(대만, 벨기에), 보험자의 안을 바탕으로 의회가 법으로 정하고 있다(독일의 기본보험료, 프랑스). 즉 사례에서 보듯이 공보험방식(NHI:national health insurance)을 사용하는 나라에서 보험료 결정은 보험자로부터 시작하며 5개 나라의 보험료 결정 과정에 공급자(의약계)가 관여하는 나라는 없다. 수가 결정 방식은 주로 보험자와 공급자 간 협상을 통해 합의(독일, 프랑스, 벨기에). 일본은 중앙사회보험의료협의회2) 의 자문을 거쳐 후생노동성 장관이 결정한다. 즉 보험료 결정과 수가 결정을 같은 기구에서 심의․의결하는 나라는 한국뿐이다.

건강보험 수가 협상의 문제점

첫째, 수가 협상에 필요한 연구 결과가 재정운영위원들에게조차 제대로 공유가 되지 않는다. 특히 최종 연구 결과가 수가 협상 이후에야 나오고 있고 기본적인 결과조차도 협상 진행 중에 나오고 있어 협상에 실질적인 도움을 주려는 것인지, 요식행위인지 알 수가 없는 상황이다.

재정운영위원들은 협상전후에 연구 방향에 대한 개략적인 설명만을 듣고, 소위원들만이 수가협상 진행 중에 설명을 듣게 되어 사실상 재정운영위원들은 연구 용역 결과를 알 수가 없는 상태로 수가 협상이 마무리된다. 소위원회를 포함한 전체 재정운영위원들은 매 번 수가협상 과정에서 수가 협상 진행 과정에 대한 설명이나, 연구 용역에 대한 자세한 설명을 요구하지만 실제로는 한 번 정도의 워크숍 정도만 진행되고 있다. 수가협상 마무리 후 매번 평가회의 때 다시 문제점이 제기되나 이는 매년 반복되고 있다.

둘째, 수가협상이 실질적으로 이뤄지는 시기도 문제가 있다. 재정운영위원회 첫 회의에서 바로 소위원회로 협상에 대해 위임이 된다. 위임의 범위를 한정하기도 하지만, 실제로는 법적 시한 마지막 날에 거의 모든 협상이 진행되면서 전체 재정운영위원회와 소통 없이 소위원회에서 공단 협상단과 논의를 진행하며 협상이 진행되고 있다.

2016년 수가협상의 경우에도 6월 1일 저녁 6시30분에 소위원회가 모여 협상을 시작하여 자정까지 협상을 진행하였다. 그러나 소위원회와 수가 협상을 실제로 진행하는 공단 협상팀과도 원활한 소통하기에는 시간이 부족하다. 예전에는 소위원회조차도 협상이 끝난 후 보고 받는 형식으로 이뤄지는 경우가 있었을 정도이다.

셋째, 협상의 근거가 되는 연구용역 결과에 대한 충분한 공유가 되지 않고, 연구결과의 반영이 제대로 이루어지지 않는다. 연구용역에서는 SGR모형 연구결과, 수가를 삭감해야 한다고 결론이 나와도, 실제 삭감한 적은 한번도 없었다. 항상 인상하는 방식으로 협상이 진행된다. 연구 결과를 모두 수용하는 것이 아니라 기관별 순위와 격차만을 받아들이기 때문이다. 소위원회에서 협상을 진행할 때, 소위원들은 용역 결과를 보고 받은 후 순위와 격차를 존중하여 전체 재정 지출 상한선과 하한선 즉 (밴드)범위만 논의하게 된다. 이때, 전체 재정 지출 범위를 정하는 객관적이거나 과학적인 방법이 없기 때문에 현 재정 상태와 사회분위기 등을 토론하여 소위원회에서 주관적으로 결정하게 된다.

그리고 공급자들은 별도의 연구를 진행하고 있는데 연구 용역의 입력 수치의 기준을 공급자에게 유리한 자료를 사용하다 보니 공급자 측 연구 결과는 대폭 올려야 하는 것으로 나오고 있다. 이런 연구 결과의 차이로 인해 공급자와 공단과 협상 시작 전부터 서로 불신하는 상태로 진행하게 되고 있다.

넷째, 협상의 범위와 수준이 한정적이다. 협상은 밴드 상한선, 최저선 그리고 부대결의에 따른 일부 조정 수준이다. 부대결의를 통해 의료체계의 문제점을 바로 잡고자 하나, 실제 쉽지가 않은 상황이고 오히려 실제로는 의미가 없거나 검증이 어려운 부대결의를 통해 수가만 올려준 결과라는 평가가 있는 상황이다(부대결의 : 공동 연구, 약제비 연동 수가 변동 등).

다섯째, 재정운영위원회 및 건정심 위원들의 협상에 대한 문제점을 근본적으로 제기하기 어려운 한계가 있다. 재정운영위원회 본회의 경우 사후 승인의 형태로 회의를 진행할 수 밖에 없어 실제로 법적으로 공단이사장과 공급자측 대표와의 서명이 이뤄진 후인 점을 감안하여 사후 승인의 법적 효력 등이 애매한 상황이다.

미타결된 기관에 대한 2차 협상 권한이 있는 건정심에 대해 ‘재정운영위회 최종 제시한의 범위를 넘지 말 것을 요청’하는 부대결의를 담아 건정심에 넘기는 만큼, 건정심은 6월 말까지 미타결 된 수가 협상과 익년도 보장성 범위와 보험료 인상분을 모두 결정해야 한다. 이는 충분한 논의와 심의가 불가능한 환경을 만든다.

때문에 건정심 본회의에서도 일괄 소위로 위임하고 건정심 소위원회에서 세 부분을 집중 심의하게 된다. 소위원회도 이 때문에 다른 건강보험정책보다는 최우선으로 먼저 미타결 기관에 대한 수가 인상안에 대한 심의를 진행하는 악순환을 갖게 된다.

여기에 건정심 위원들도 재정운영위원회와 비슷한 문제의식을 갖게 된다. 다름아닌 형식은 결정 권한이 있으나, 내용적으로 보면 재정운영위원회의 부대결의 요청사항이 있고, 공단의 연구용역 결과가 있는데, 별도의 객관적인 근거를 제시할 수 없는 상태에서 공단 협상 이상의 안으로 수가 인상안을 결정하기 어려운 상황이기에 권한에 대한 한계가 명확하다는 것이다. 물론 건정심의 이런 문제의식이 실제적으로 미타결 요양기관에 대해 수가인상으로 결정된다면 재정운영위원회가 갖고 있는 협상 권한이 사실상 무력화된다.

여섯째, 건정심 수가 인상관련 논의 기간이 짧다는 것이다. 최대 논의 기한은 한 달에 불과한데 이 기한 내 수가 인상안과 건강보험 보장성범위와 내년도 보험료 인상안까지 모두 결정해야하기에 충분한 논의가 불가능함 구조이다. 보장성의 범위와 관련하여 올 해의 경우 일부만 합의하고 이후 추가 논의하기로 결정하였다. 특히 최근처럼 흑자 국면에서 보장성의 범위를 대폭 확대해야 함에도 부분적인 보장성 확대만이 이뤄진 상황이다.

내년 말이면 정부의 건강보험 재정 지원 시한이 만료된다. 올 7월 말까지 누적 흑자 16조 2천억 원인 상황에서 대폭적인 건강보험 재정 투입을 통한 보장성 강화를 하지 않을 경우 흑자를 이유로 한 정부 재정 지원 축소 가능성 있다. 경상의료비의 공공재원의 비율을 보면 OECD평균 72.6%인 반면 한국의 경우 55.9%에 불과하다. 제2의 메르스 사태를 막기 위한 의료인력과 공공병원 확충, 보호자 간병 필요 없는 병원, 입원비에 대한 본인부담금 폐지 등 획기적인 보장성 강화를 위한 대책이 필요하다.

결론

장기적 대안 제안

첫째, 재정운영위원회가 수가 협상뿐 아니라 익년도 건강보험료 인상안에 대한 협상 권한을 되찾아와야 한다. 보험료율 결정은 77년 건강보험제도 도입 때부터 보험자가 결정했고 99년 재정운영위원회 설치 이후 재정운영위원가 결정하였다. 다만, 2001년 건강보험 재정 파탄으로 국민건강보험재정건전화특별법 5년간 한시적으로 지금의 건강보험정책심의위원회를 구성하고 보험료 인상 권한을 가져갔으나, 시한이 끝난 2006년 이후 지금까지 건정심의 결정 사항으로 남아 있는 것은 다시 보험자(가입자)의 권리로 환원시키는 것이 타당하다.

건강보험료 인상만을 노리는 공급자가 함께 보험료율을 결정한다는 건 어불성설이다. 때문에 타국 사례에도 그런 예가 없다. 가입자를 대표하는 재정운영위원회의 권한은 바로 건강보험 재정운영을 하는 것이고 가입자들을 대표하는 기구인 만큼 건강보험 보장성과 수가인상의 정도를 판단하고 이에 필요한 재원을 책임지면서 건강보험료 인상안을 의결하는 것이 타당하다.

둘째, 세부적인 부분으로 병원의 경우 세분화하여 협상할 필요가 있다. 병원별 규모의 차이가 상당하고 건강보험 재정에서 차지하는 비율 차이가 큰 만큼 모든 병원을 동일한 기관으로 보기에는 무리가 있다. 이를 위해서 현재 법 상에서는 양측 합의가 되면 가능하나, 병원협회측의 다양한 이해관계로 합의가 쉽지 않을 것이다. 따라서 법 개정을 통하여 추진하는 방향도 고려해봄직 하다.

셋째, 진료량에 연동한 수가 협상이 되어야 하며, 별도의 기전으로 움직이는 상대가치점수를 통한 편법 인상이 되지 않도록 관리하는 대책이 필요하다. 현재는 상대가치점수는 건정심이 심사평가원의 상대가치운영기획단 안을 심의‧의결하고 장관이 고시하고 있는데, 상대가치 총점을 고정하여 공급자 내부에서 상대가치점수를 조정하되 어떠한 이유로라도 진료비 증.감에 생길 경우 이에 따라 연동된 환산지수 조정이 자동으로 이뤄지는 제도 도입하는 것이 있을 수 있다.

단기적 개선 방안

첫째, 수가 협상을 위한 연구 용역 결과를 협상 전 미리 나오게 하고 공개해야 한다. 공개를 할 시, 공급자와 가입자의 간의 공개적인 논의가 이뤄질 수 있는데 공개 논의가 진행되어야 차이와 공통점을 확인할 수 있고 논의가 실제화 될 수 있다. 또한 연구결과의 빠른 공개가 있다면, 공급자측의 과도한 인상에 대한 기대감도 잠재울 수 있고 장기적으로 보면 공동 연구를 위한 기반이 될 수도 있다.

또한 이를 통해 전체 재정운영위원회와의 공유가 상당 부분 높아질 수 있다. 용역 결과 공개만으로도 재정운영위원회 위원 전체의 공유도와 결정권한이 증가될 수 있는 효과를 낳을 수 있다. 그리고 소위원회에서는 최저선을 결정하거나 일반적인 부대결의에 따른 수가인상의 변화를 결정할 수 있을 것이다.

둘째, 공급자와 공단의 공동 연구를 위한 기반을 마련해야 한다. 공개된 공단 연구 용역 결과를 바탕으로 열린 토론을 통하여 공동 연구가 가능하도록 대책을 세워나가야 한다. 연구 결과가 동일할 경우 협상에 있어서 난점이 해결될 수 있는 가능성이 높다. 올해 내 다양한 방법으로 공급자와 만날 수 있는 자리를 만드는 것부터 진행하는 것이 필요하다.

셋째, 재정운영위원들의 교육 및 훈련을 위한 매뉴얼을 마련해야 한다. 신규 재정운영위원에 대한 기본적인 정보 제공 및 설명회 등을 진행하는 매뉴얼도 필요하다. 년 초부터 년 말까지 수가협상에 필요한 소양 교육을 시작으로 연구용역에 대한 이해와 의료 동향 등 브리핑을 수가 협상 전에 진행하고 협상 이후 평가를 정례화하고 이를 바탕으로 개선안 마련을 위한 워크숍 개최 등 교육. 훈련을 매뉴얼 해야 한다. 그렇지 않는다면, 신규 재정운영위원은 업무와 상황파악을 하는데 수년을 허비하고, 다시 신규위원으로 교체되어, 사실상 거수기 이상의 역할을 하기 힘들 것이다.

월간 <복지동향> 2015년 12월호(제206호)