공공의료의 후퇴, 의료영리화 

정소홍 ㅣ 변호사

들어가며

우리의 공공병원 및 공공병상 비중은 10%이하로 OECD국가들 중 최하위이다. 다시 말해 우리 의료기관의 90%이상은 민간병원이라는 것이다. 그런데 2014 OECD통계에 따르면 국민의료비 지출 중 공공지출 비중은 54.5%에 이른다. 민간의료기관이라 하더라도 전국민 의무가입 및 건강보험 당연지정제를 핵심으로 하는 국민건강보험 제도와 더불어 공적 역할을 수행하고 있다는 것이다.

공공의료비와 건강보험 지출에 나타나듯이 공공지출의 대부분은 국민건강보험에 의하여 이루어진다. 공공병원의 양적 취약성을 고려해보면 건강보험 보장률이 공공의료 현황의 주요지표가 되는 것인데 공공·민간 부문 모두 의료비가 치솟고 있는 것에 비해 그 보장률은 몇 년째 정체를 맞고 있다. 이는 공공지출의 단순 증가로 보장률이 높아지는 것이 아니라 민간지출 비중을 줄이는 것도 중요한 정책이 된다는 의미라고 할 수 있다.     

그런 의미에서 3대 비급여 제도개선 및 초음파검사를 시작으로 단계별 급여확대라는 4대중증질환 100% 국가보장계획이라는 공공지출 증가 정책(이에 따른 재정으로 2014년 9천3백억원이 소요된다고 함)과 의료를 수익창출 서비스산업으로 본다는 전제하에 내어놓은 2013. 12. 13.자 4차투자활성화대책 및 2014. 8. 12.자 6차 투자활성화대책은 어울리지 않는다. 위 투자활성화대책은 이하에서 열거하는 제목만 보아도 기존 보건의료체계가 뒤흔릴만큼 광범위하다. ‘비영리법인인 병원의 영리자회사 설립 허용, 임대업을 비롯한 식품·의류·생활용품 판매업 등 병원의 부대사업(수익사업) 확대, 의료법인간 합병 허용, 영리법인약국 허용, 신의료기술 평가 간소화, 해외환자유치, 외국인에 대한 의료광고 규제완화, 원격의료 등 IT기술 접목 의료행위의 허용, 경제자유구역의 영리병원 유치를 위한 규제 완화, 메디텔 등 의료관광 활성화, 대학의 일부인 의과대학 주체의 기술지주회사 도입 및 의사 등 의료공급주체에의 수익배분, 안전성·유효성 검증을 위한 임상시험의 간소화, 의료관련 통계DB의 공개 기타’. 공공지출로 간신히 유지하고 있는 건강보험체계까지 우회적으로 잠식해 들어갈만 한 내용들인 것이다. 아직 법제도등이 완결되었다고 할 수 없으나 현재까지 추진된 것만 보아도 단순한 우려는 아니다.

의료기관에 대한 영리성의 부여 – 영리자법인, 기술지주회사 추진

영리자법인

의료기관 설립주체가 법인인 경우 의료법인 등 비영리법인이 아닌 자의 의료기관 개설을 금지하고, 이를 위반하는 경우 5년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있어서, 영리법인이 직접 의료기관을 개설하고 경영하는 것을 금지하고 있다(의료법 제33조 등). 그 의미는 이미 헌법재판소가 설시하고 있듯이 “민법상의 비영리법인이 의료업을 하면서 다른 사업을 겸하여 한다면 다른 사업상의 필요에 따라 병원의 운영이 왜곡되어 의료의 공익성 내지 공공성을 저해할 위험이 있을 뿐만 아니라, 다른 사업의 여파로 비영리법인 전체가 부실해져서 병원의 운영이 어려워질 수도 있다. 그러므로 의료의 공익성 내지 공공성 제고의 측면에서 목적사업이 오로지 의료업에만 국한되는 의료법인의 설립을 유도할 정책적 필요성”이 있고, “보건의료 서비스는 공급자와 수요자 등 시장참여자 사이의 정보비대칭, 수요의 불확실, 치료의 불확실, 법적 독점, 외부성 등 일반 재화와 다른 특성이 있다. 따라서 민간부문의 영리성 추구를 제한할 자율적 규제나 법적 규제가 미흡한 경우에는 의료수요 유발, 고가서비스 추구, 의료 인력의 과도한 전문화 등을 통해 국민의 의료비 부담을 증가시키므로, 그 수요와 공급을 시장에 전적으로 맡겨 두면 시장의 실패 혹은 사회적 후생감소를 초래할 가능성이 있는 것”이어서 의료기관의 영리성 금지는 필수적이고도 정당하다는 것이다.

모법인은 비영리법인인데 자법인은 영리법인이라는 논리적 모순, 의료라는 공공재적 성질, 의료기관에 투입되는 공공지출(세제등의 간접 투입, 국민건강보험에서의 지급 등)등을 생각해보면 의료기관에 영리성을 부여하는 것은 우리 법제도에서 허용되지 않는다. 이러한 점에서 병원의 영리자법인 허용에 대해 구체적 안이 나오기 전부터 논란은 뜨거웠고 의료재단이 의료업과 관계없는 방송사주식을 보유하는 것이 정당한가의 여부가 다시 도마에 오르는가 하면, 비영리법인인 학교법인이 이미 안연케어, 헬스커넥트와 같은 영리자회사를 가지고 있다는 정부 설명으로 안연케어와 헬스커넥트의 문제점이 오히려 두드러지게 나타나기도 하는 등 많은 혼란을 야기하였다.

구 (주)제중상사인 안연케어는 연세대학교 법인이 100%출자한 의약품도매상으로 2008년 감사원 감사 시, 의약품 유통질서를 어지럽히는 것으로 지적받은 회사이다. 현재 지분 51%가 750억 원 규모로 매각되고 의약품 독점공급은 계속적으로 있을 것이라 보고 있어 비영리법인의 수익 창구 방안 모델이 아니냐는 의혹을 받고 있다.

헬스커넥트는 2011년 국립서울대학교병원과 주식회사 SK텔레콤이 각 출자한 200억 규모의 주식회사로 국가 재산을 물적 근거로 하여 설립된 국립대학교병원이 영리사업을 위한 출자행위는 위법·부당하다는 점에서 설립 자체에 문제가 있다. 현재 건강관리 앱인 헬스온을 출시하였으나 2013년 기준 50억 이상의 손실을 보고 있고 국립서울대학교병원의 경우 2011년 51.04%, 2012년 50.54%로 지분율이 하락하고 있는 상태로 공적기관의 지배력이 약화되어 일반기업에 종속되는 것은 아닌지, 적자부분에 대한 공적자금투입이 있어야 되는 것은 아닌지에 대한 우려도 나오고 있는 상황이다. 의료공공성이 중요한 근로조건 중의 하나인 병원이라는 특성 때문에 파업을 야기하기도 하였다.

수많은 우려와 논란, 비영리법인의 자회사 운영 시, 이미 드러난 문제점에도 불구하고 정부는 법개정 없이도 비영리법인의 영리자법인 설립이 가능하다는 입장을 관철하며 2014. 6. 11. ‘부대사업 목적 자법인’설립 운영에 관한 가이드라인을 발표하였고 8. 1.부터 시행한다고 하였다.

위 가이드라인을 요약하자면 자법인 설립은 성실공익법인에 해당하는 중소병원만이 가능하고, 자법인이 수행하는 사업은 의료법상 부대사업에 한정하고 부대사업 외 사업 수행 시 시정명령· 자산매각 등을 하겠다는 것, 의료기관의 자산유출을 방지하기 위하여 30%이상 출자할 수 없고 의료기관은 자법인을 지배하여야한다는 것 등으로 설립·운영·감독 등 수많은 불이익·불평등 내용을 담고 있다. 권리부여가 아닌 권리제한·의무부과를 법률의 위임 없이 행정규칙에 불과한 가이드라인으로 정하는 것은 더 이상 살필 필요도 없이 위헌·위법이다. 또한 위 가이드라인은 현행법제도에서 아무 의미가 없다. 즉 자법인이 상법상 회사로 설립되는 한, 의료법의 규율을 받는 것은 모법인일 뿐이고 자법인은 상법에서 규율한 대로 영리를 위한 모든 사업을 할 수 있다. 자법인의 행위제한을 위해서는 의료법 등 법률의 근거 없이는 불가능한 것이다. 만일 자법인이 현실화되었다고 가정하여 그 자법인이 부대사업 외 다른 행위를 한다면 상법으로는 합법이고 가이드라인으로는 위법인 것이어서 상위법인 상법에 따라 무제한 영리사업을 할 수 있는 것이다.

역으로 정부 주장과 같이 상법상 회사인 자법인이 의료법상 부대사업밖에 할 수 없는 현실이 된다면 ‘법률’인 상법을 ‘규칙’에 불과한 가이드라인으로 무력화시키는 법치주의 위반이 된다. 이로 인한 법적 분쟁·사회적 갈등을 정부가 적극 장려하는 이상한 일이 벌어지는 것이다.

기술지주회사

영리자법인에 대한 혼란도 모자라 6차투자활성화대책에서는 의과대학이 포함된 학교법인, 즉 대형병원의 기술지주회사를 활성화한다고 발표하였다. 기술지주회사는 산학연협력촉진에 관한 법률에 근거한 영리회사이다.

이에 대해서는 이미 교육부가 지난 8/18일 정부보조금이 투입되는 것에 비하여 성과가 미미하다는 이유로 대학 내 산학협력단 운영실태를 점검하겠다고 한 것이다. 수년간 성과를 제대로 내지 못했던 사업이 의과대학이 주체가 되면 신기술·수익창출이라는 선순환이 되리라는 보장이 없는데, 독립적 주체가 될 수 없는 의과대학을 굳이 유권해석이라는 억지해석으로라도 허용하겠다는 것은 독단적인 법해석·적용이고 부처 간 통일적·유기적 법집행에 어긋나는 것이다. 또한 그 신기술은 결국 환자에게 적용되는 것이라는 점에서 매우 위험하다. 신기술이 건강보험에 등재되는 것은 안전성·유효성 평가, 적정진료 평가 등 많은 단계를 거쳐야 한다. 기술지주회사로서는 그 등재 전이라도 환자에게 적용하여 수익창출을 하고자 하는 것이 상식이다. 이러한 경우는 결국 일명 임의 비급여로 적용되는 것으로 안전성, 과잉진료, 높은 의료비등 환자가 부담하여야 하는 것은 너무 크다.

의료기관의 수익사업 전면 허용(의료법 시행규칙 개정)

(1) 의료법 제49조는 의료업무외의 사업으로 의료법인의 부대사업 범위를 규정하고 있는데, 의료의 공공성과 영리추구금지 규정 및 부대사업외의 사업을 한 때 설립취소사유가 된다는 것까지 규정한 것을 보면 이는 한정적 열거규정이고 의료업과 직접 관련 없어 보이는 주차장업 등의 부대사업은 환자·의료기관종사자의 편의 목적에 한정되어야 하는 것임이 명백하다. 그렇다면 부대사업의 범위는 법률에서 규율하는 것이 원칙이겠으나 전문성과 탄력성 등을 위하여 일부 부대사업 범위를 부득이 하위법령에 위임할 수밖에 없는 사정이 있을 수 있다. 이 때 하위 법령이 규율할 수 있는 범위에 관하여 법률에서 정한 것 이상을 규율할 수 없다. 그러나 이번 개정된 의료법 시행규칙은 위임의 범위를 너무 벗어났고 결과적으로 상위법을 위반한 것임이 너무도 명백하여 위임입법 원리를 일탈한 것은 물론 행정부의 하위법이 입법부의 상위법을 잠탈하는 법치주의·삼권분립 원리까지도 위반한 위헌·위법의 것이다. 부대사업을 법률에서 정한 것 외에 할 수 없다는 의료법 개정안이 발의된 상태임에도 정부는 2014. 9. 19. 공포하였고 현재 시행중이다.

(2) 확대된 부대사업을 담은 의료법 시행규칙의 내용은 다음과 같다.

입법예고기간에 6만 건이 넘는 반대의견이 제출된 것으로 알려져 있었고 그 중 가장 지적을 많이 받은 항목은 건물임대부분이었다. 애초의 개정안에는 네거티브 방식의 건물임대라고 규정하여 사실상 무제한 건물임대를 허용하는 것이었기 때문이다. 그러나 네거티브 방식이라는 내용을 삭제하였다고 하여도 마찬가지이다. 건물임대는 그 성격 자체가 수익사업이지 환자 등에게 제공되는 편의제공목적사업이 아니다. 건물임대로 수익이 창출되면 진료공간을 줄여서라도 임대사업을 할 것이고 나아가 영리자법인이 외부투자를 받아 임대사업을 하면 은행 등에게 임대하고 그 은행이 다시 다른 업종에 임대하는 것도 가능하다. 의료기관에서 의료업과 부대사업의 역전이 벌어질 수 있는 것이다. 

건물임대관련 메디텔 규정(개정안 제60조 제9호 라. 목)은 더욱 문제다. 메디텔은 관광진흥법상 의료관광 활성화의 일환인 의료관광호텔업인데, 의료행위가 수반되는 것임에도 의료법상 근거가 없어 관광진흥법과 의료법이 충돌한다는 문제제기가 계속적으로 있었다. 이에 대하여 정부는 메디텔의 틀을 법률이 아닌 자법인 가이드라인과 의료법 시행규칙으로 완성하였다고 할 수 있다. 요약하자면 영리자법인의 핵심사업이 메디텔 사업이고 이를 위해 각종 규제를 완화하며 메디텔은 고유 개설과목 외에도 의원급 의료기관에게 임대할 수 있다는 것이다. 메디텔은 관광수익을 위해 국내 환자 진료 공백 등 보건권을 희생시키는 것이 아니냐는 우려가 수없이 지적되어 온 것이데, 이에 대한 대비책은 보이지 않고 오히려 1차 의원급 의료기관이 메디텔을 중심으로 모일 수 있게 함으로써 사실상 1차 의료기관 부족, 의료전달체계의 왜곡을 위 시행규칙에 정해놓고 있는 것이다.

나머지 항목도 환자의 진료에 부수되는 운동, 보조기구에 관련된 것이거나 의류·식품 판매업 등 의료기관인지 종합쇼핑몰인지 혼란스러운 것들이다. 특히 장애인보조기구 제조·개조·수리업의 경우 의료행위와 연관된 것처럼 보이지만 오히려 가장 우려스러운 부분이다. 정부는 장애인보조기구를 의수, 의족, 보조기(척추보조기, 하지보조기 등)라고 나름 정의하고 있지만 현행법에서 그 정의를 명확히 하고 있지는 않다. 국민건강보험법 제51조에서 요양과 구분하여 장애인에 대한 특례를 규정하고 동 시행규칙에서 보험급여가 가능한 장애인보장구를 제시하고 있는 것으로 볼 때 진료행위도 아니고 진료에 반드시 수반되는 치료재료도 아니지만 요양, 즉 의료업무에 준하는 것으로 볼 필요가 있는 것이라고 해석될 수 있다. 이는 결국 의료법에서 말하는 의료업무가 아닌 부대사업으로 보기 어렵다는 것이고 부대사업의 구체화를 위임받은 의료법시행규칙에서 정할 내용이 아니다. 또한 건강보험급여 범위에 포괄되지 못하는 장애인 보조기구, 장애인이 아니어도 사용하여야 하는 의료용구는 구분이 되지 않을 뿐 아니라 거의 제한이 없다. 이것이 진료가 아닌 수익사업이 되는 경우 과잉사용 또는 고가보조기구 사용은 예고되어 있다고 할 수 있다. 노인과 같이 보조기구가 상시적으로 필요한 환자, 일시적 장애로 일시적 장애인 보조기구가 필요한 환자 등이 수익추구대상이 되는 것이다.

의료기관이 추천하는 운동, 보조요법, 건강증진 의류, 식품 등을 거부할 수 있는 환자는 많지 않다. 더구나 의료기관의 영리자법인이 위 사업을 한다면 환자에게 과잉 추천되거나 독점적으로 추천되는 것을 방지할 방법이 사실상 없는 것이다.

마치며

보건의료서비스 투자활성화대책은 의료민영화 수순이라는 거센 비난 속에 200만이 넘는 의료민영화 반대서명인이 있을 정도로 사회적 합의에 이르지 못하고 있다. 정부는 위 대책이 국민건강보험을 손보는 것이 아니어서 의료민영화가 아니라는 불충분한 설명을 하면서 의견수렴절차나 기시행된 사업의 면밀한 평가 없이 강행하고 있다. 

대한의사협회는 원격의료와 의료영리화에 대한 항의로 집단휴진까지 돌입하고 원격의료 시범사업 실시 등 ‘의정합의’라는 것을 도출했었다. 그러나 정부는 의협내부갈등을 이유로 독자적인 원격의료 시범사업을 강행하고 있다. 원격의료는 무엇보다 고화질 모니터 등 장비가 필요하다. 보건복지부에 따르면 9월부터 실시하는 참여 의료기관에 원격모니터링시스템 등을, 환자에게는 혈압계 등 장비를 지원한다고 한다. 이에 대한 예산으로 2014년도 13억 원, 2015년도 9억 9천만 원을 사업비로 책정했다고 한다. 원격의료의 주체인 의사의 반발로 시범사업 이후에도 실제 활성화될지 여부가 불투명한 상태에서 더 이상 지연시킬 수 없다는 것은 결국 어떤 의견에도 불구하고 강행해야겠다는 의지라고 밖에 볼 수 없다.

위와 같이 건강과 관련되는 것인데다가 시범사업만 해도 큰 비용이 드는 사업을 서둘러야 할 이유는 없다. 오히려 신중하여야 한다. 제주도 싼얼병원 사태(정부가 지난 8월 영리병원 1호가 될 것이라고 홍보했던 싼얼병원은 중국계 자본이 신청했던 영리병원인데, 그 모기업의 채무상태가 심각하고 그 대표가 구속상태인 것이 뒤늦게 알려져 9월 최종 불승인되었다)와 같은 어이없는 일을 반복해서는 안되는 것이다. 살인적 의료비 수준이라고 알려진 미국의 경우 공공병원의 비중이 우리보다 높고 우리의 상법상 회사와 비슷한 영리병원의 비중은 13% 정도밖에 되지 않으며 공공의료보험이 없는 것도 아니다. 그럼에도 공공지출은 47.6%이고 OECD복지비 비교연구에서 도출한 건강보장률은 24.0%로 우리보다도 적다. 소수라도 수익형 대형기업이 의료공공성 대신 수익을 추구하였을 때 재앙적 수준에 도달할 수 있는 것이다.

비영리법인 자회사의 문제점, 산학협력단의 미미한 성과 등 이미 드러난 일을 일부라고 눈감을 것이 아니라 국민의 건강과 생명이 달린 문제인만큼 아주 면밀한 검토와 정당한 절차를 밟아야 할 일이다.

월간 <복지동향> 2014년 11월호(제193호)