정형준 건강권실현을 위한 보건의료단체연합 정책위원장
2020년 1월 시작된 코로나19 감염증 사태는 최근 100여년간 발생한 가장 큰 규모의 감염병 대유행이자 주요선진국을 포함한 전세계적 보건위기였다. 현재 치명율이 저하되고, 백신이 개발되어 풍토병화1) 되고 있으나, 새로운 변이의 발생 혹은 지구환경적 변화에 따라 다시금 지난 3여년간의 대응체계의 복원을 유도할 수도 있는 상황이다. 특히 보건위기의 측면에서 그간 우선적으로 제기된 무분별한 환경훼손, 기업형 농업, 기후위기, 도시화, 백신특허, 노동환경, 보건의료제도 등 정비하거나 개선해야 할 과제들은 현재 다시 잊혀지고 있다.
무엇보다 코로나19 이외에도 신종감염질환의 동태가 예사롭지 않다. 중국2), 캄보디아3)에서는 조류 독감으로 사람이 사망하고, 미국과 일본 역시 유례없는 조류 독감 사태4)를 맞이하고 있다. 무엇보다 코로나19를 일으킨 문제는 여전히 진행 중이다. 국제적으로 기업형 농업이나 무분별한 환경파괴 그리고 코로나시기 국제적 불평등의 산물인 백신특허 등에 대해서 어떤 대안도 개선도 이뤄지고 있지 않다. 그 결과 향후 전망도 극히 비관적이다5). 이런 국제적 문제 외에도 최근 한국에서는 코로나19 엔데믹을 선언했음에도 응급의료체계 문제6)로 비상이 걸렸다. 소위 최근 벌어지고 있는 ‘응급실 뺑뺑이’, ‘필수의료자원 고갈’, ‘소아과 붕괴’ 등은 코로나19와 관련된 보건정책과 관련이 없는 것인가? 코로나19에 대한 보건의료체계는 잘 작동되었으나, 현재 보건의료체계 전반의 이상징후는 마치 다른 층위의 문제인 것처럼 접근하는 것을 보면 현기증이 느껴진다.
이에 여러가지 코로나19 보건정책에 대한 평가와 전망 중에서도, 우선 한국에서 벌어진 객관적인 코로나19 대응과정과 보건의료 자원배분을 살펴보고 앞으로의 핵심적인 방향에 대해서 논의하고자 한다
방역으로 보건체계위기를 숨기기
한국에서 코로나19는 2020년 1월 20일 첫 환자 발생7)이후 대구의 첫 번째 파고 때 2020년 3월 초 확진자 수의 정점(100만 명 중 12명)을 찍었으나, 2020년 8월 말 작은 파고(정점에서 백만 명당 7명)를 지나서, 2020년 연말까지는 큰 확진자 없이 상황이 유지되었다. 하지만 본격적인 위기가 2020년 12월 말 백만 명당 20명의 확진자가 발생하던 당시로는 매우 큰 확산 파고부터 발생했다. 병상부족으로 중환자 이송이 잘 안되었고, 수감시설, 장애인 시설 등의 집단감염은 수용이 잘 안되어 병상 동원령 등으로 이어졌다. 요양병원 등에서는 환자 이송이 안 되면서 소위 ‘코호트격리’라는 이름의 집단격리 전략이 수행되었다.
다행히 방역 강화와 백신접종의 효과로 확진자가 줄어들어 2021년 초부터 델타변이 확산에도 2021년 7월 초까지는 비교적 확산세가 크지 않았다. 하지만 소규모 방역 완화와 계절적 요인으로 2021년 7월 말부터 백만 명당 30명이 넘는 확진자가 계속 발생했고, 오미크론변이가 본격적으로 유입되는 2021년 말부터 환자가 급증하면서 2022년 3월 18일은 백만 명당 7800명의 확진자가 나오며 최고 정점을 맞이하게 되었다. 너무나 많은 확진자로 인해 지역사회감염이 만연한 후 확진자 발생은 줄어들었으나, 2022년 8월 백만 명당 2400명 수준의 확산 이후 2022년 연말 100만 명당 1300명 수준으로 일시적으로 확진자가 상승했고, 이후 100명대까지 떨어져 현재에 이르고 있다. 즉 몇 차례 파고가 있었으나 크게 보면 한국은 2021년 말에서 2022년 초중반이 최고 확산세를 보였다고 볼 수 있다.
병상포화의 경우만 보면, 우선 2020년 말과 2021년 말 두 차례 폭발적인 환자 발생상황에서 기존
의료체계는 감당하지 못했다. 2020년 말에는 주요병원의 중환자 병상이 강제동원되었고, 2021년 말에는 전담병원을 만들어 이를 해결하고자 했지만, 결국 역부족이었다. 뒷부분에서 좀 더 설명을 하겠지만, 한국에서 코로나19 대응 병상은 결국 미리 준비되어 있지 못했고, 항상 환자급증에 뒤따르는 뒷북 양상을 취했다. 그나마 이런 뒷북 정책들이 가능한 기반은 보건의료체계의 빈약함을 가려준 방역의 역할 때문이었다.
한국은 실제 2021년 말까지 국제적으로 부러움을 살 정도로 낮은 발병률과 사망률을 유지했는데, 추적해서 모두 검사하고, 확진이 되면 격리를 하는 방식을 촘촘하게 수행했기에 가능했다.8) 서구국가들처럼 완전 봉쇄를 행한 적도 없이 높은 선별검사로 자발적 방역을 추진할 수 있었던 점은 놀라운 성과다. 2020년 말 전세계적으로 코로나 변이가 확산세일 때, 한국의 검사 양성비율은 1.5%로 일본의 6%, 영국의 7.7% 독일의 11.4%에 견줘 매우 낮은 수치로, 많이 검사하지만 양성비율이 낮다는 특징을 보였다. 이는 공격적으로 유전자증폭방식(PCR)으로 선별검사를 실시해 확진자를 조기격리할 수 있는 환경을 만들어 방역상 큰 장점이 되었다. 물론 공중보건이란 미명 하에 개인 프라이버시를 무시하고, 자발적으로 검사하지 않는 확진자들에게 낙인을 찍을 수 있는 사회적 분위기와 심리적 총력전이 한몫했다. 확진자 동선 공개, 자가격리앱, 수동감시 등은 암묵적 동의하에 수행되었다.하지만 높은 방역을 유지하기 위한 사회경제적 지원은 막상 부족했다.9) 방역의 유지도 경제활동의 저하, 대중의 불만 등으로 경제적 지원 없이는 지속할 수 없었다. 2021년 연말부터 2022년 3월까지의 폭발적 확진자 발생은 자본의 이해관계를 위해 치료 대응은 방조하면서 방역을 느슨하게 한 데 기인했다. 실제로 어느 순간 국가와 사회의 책임은 방역 완화와 함께 같이 사라졌다. 그 결과 코로나 사망자의 폭증 외에도 코로나 외 높은 초과 사망10)까지 초래했다. 인구 10만 명당 추정 누적 초과 사망은 2021년 11월 말까지는 1명 이하였으나, 2021년 12월 중순에 10명을 넘어가면서 2022년 3월까지 확진자의 급증과 함께 누적 초과 사망률이 80명까지 급증했고, 2023년 4월 말까지 130명까지 늘어난 것으로 추정11)된다. 2020년 폭발적 확진자 발생으로 인해 의료체계가 마비되어 높은 코로나 사망률이 발생한 유럽 국가들도 인구 100만 명당 3000명 이하12)의 확진자 수준으로 방역관리를 했던 것에 비추어 한국은 코로나 2년을 거치면서 의료대응 자원은 충분히 준비하지 않고 한 번에 방역을 풀어 백만 명당 7800명까지 확진자가 폭증했다. 이는 자동적으로 수많은 사망자를 발생시켰다.
[그림1-1]은 코로나 초기 큰 초과 사망이 발생된 영국과 2022년 3월 갑작스런 초과 사망이 발생된 한국을 비교한 그래프이다. 확연한 차이가 드러난다. 또한 대부분의 초과 사망도(코로나로 인한 사망처럼) 고령층에서 발생했다
특히 한국은 2022년 3월 대규모 확진자 발생 시에도 중환자실 치료를 받은 사람이 백만 명당 25명 수준이다. 독일이 2020년과 2021년 더 낮은 수의 확진자 발생에도 백만 명당 60명 정도가 중환자실에서 치료했던 것에 비추어 확진자 대비 낮은 수준이다. 이는 코로나 2년을 거치면서도 중환자실을 거의 늘리지 않고, 중환자 의료인력을 교육·양성하지 않은 데 기인했다. 코로나를 거치면서 한국은 도리어 필수의료 자원의 부족이 드러나 사회적 논란이 되고 있다.13)
정리하면 한국의 유명한 방역 성공과 낮은 코로나 사망률은 2021년 말까지의 성과였을 뿐이다. 특히 높은 백신접종률에도 불구하고 2022년 이후 급격한 확진자와 사망자를 방치한 것은 사회적 살인이 었다고 할 수 있다. 코로나 확진자와 코로나 외 ‘초과’ 사망자의 대부분이 노동능력이 없는 노인들이었기 때문에 가능했다. 요양병원 집단감염에도 제대로 치료를 할 수 있는 병원급 입원을 못하고, 소위 ‘코호트격리’라는 단어로 집단 격리를 시행한 것은 노인들이 주로 입원해 있는 병원이 아니었다면 불가능했다. 정부와 보건당국은 이런 상황을 낮은 치명률로 치환했는데, 너무나 많은 확진자가 발생하여 사망자가 늘었지만, 비율적으로 낮은 사망이라는 통계적 착시효과를 활용한 것에 지나지 않는다. 치명률이 낮아도 확진자가 많아지면 당연히 사망자는 급증하고, 의료체계에 막대한 부담을 줘 실제 다른 질병으로 치료받아 살 수 있는 환자도 사망한다. 결과적으로 높은 초과 사망을 초래했다. 하지만 우리 사회는 주로 노인들인 이들의 죽음의 이유와 향후의 예방 문제를 경제적 이해관계 속에 철저히 외면했다.
공공의료자원의 고갈과 의료시장화 방치
한국은 코로나 시기 주요 선진국과 달리 공적 투자를 하지 않고 상대적으로 낮은 수준의 정부지출을 유지했다. 특히 보건위기에도 불구하고 공적 보건지원은 미진했다. 코로나 확진자의 대부분을 공공병원에서 진료하면서, 그간 공공의료의 역할은 방치되었다. 그간 공공병원에서 진료받을 수밖에 없었던 HIV감염인, 장애인, 노숙인 및 취약계층들은 갈 곳을 잃었다. 중환자를 진료할 능력이 있어 코로나 환자의 일부만 진료한 대형병원들은 병원도 보호하고 보상도 충분히 받아 가장 성공적으로 코로나시기를 넘겼다. 반면 공공병원들은 기존환자를 포기하고 코로나 환자만 진료를 한 결과 정상적인 병원의 기능이 망가졌다. 2023년 5월 이후 코로나 진료 보상금이 줄어들고 진료량 저하가 지속되면서 적자는 눈덩이처럼 늘어나고 있다.14) 물론 이 적자는 코로나 대응의 후과인 ‘착한 적자’다. 민간병원이 동원되었더라면 겪었을 피해를 고스란히 공공병원에서 감당했지만, 현재 윤석열 정부는 이를 철저히 외면하고 있다.
공공병원이 어찌 되었건 역할을 크게 한 결과, 공공의료에 대한 대중적 호감도는 높아졌다.15)때문에 코로나 시기에 있었던 국회의원선거, 대통령선거에는 여러가지 공공의료와 관련된 공약사항이 있었다. 2020년 12월 문재인정부도 미약하나마 공공병원을 증설하고 확충16)하겠다고 밝혔다. 하지만 그 약속은 현재 이행되지 않거나 축소되고 있다. 코로나시기 선진국들은 공공병상 특히 중환자 병상을 빠른 속도로 증설했다. 이에 반해 한국은 중환자병상은 민간병원에서 일부 조달하고, 중증도 환자를 공공병원을 비워 전담시키는 방식을 택했는데 이는 방역 성공으로 확진자가 적었을 때에만 통했다.
방역으로 벌어놓은 2년의 시간 동안 정부가 공공의료 예산도 거의 늘리지 않고 공공병상도 늘리지 않았다. 중요한 중환자 진료 인력도 충원하지 않았다. 최후의 수단인 중환자 진료가 가능한 대형병원의 병상 차출도 마지막 확진자 폭증 시기인 2022년 초반에도 제대로 하지 못했다. 이는 근본적으로 의료 부분이 산업이라는 재정 관료를 비롯한 정책입안자들의 근본 인식에서 기인했다. 민간병원은 사유재산으로 침해해서도 안 되고 침해할 수도 없다는 인식에 코로나시기도 예외는 없었다. 병상이 부족한 와중에도 건물주가 반대해 전담병원 지정이 취소된 경우까지 있었다.17)
때문에 2021년 말부터 대유행의 폭발이 예측되는 시점이 되자 보수언론18)을 위시한 우파들은 국립중앙의료원의 남은 병상마저 모조리 코로나 대응으로 총동원해야 한다고 광분하기 시작했다. 사실 그나마 코로나 중환자를 볼 수 있는 유일한 공공병원이 국립중앙의료원이었고, 이런 진료가 가능했던 것은 여타 진료 기능이 남아있어 다양한 합병증이 발생할 수 있는 중환자 진료도 가능했던 것인데 말이다. 국립중앙의료원의 역할과 기능, 중환자 진료 기능이 중요하다면 제대로 강화해야 했지만, 막상 코로나19가 소강상태가 되자 국립중앙의료원의 증설내용은 빈약하기 그지없다.19) 윤석열 정부의 공약이었던 울산의료원 신축 건도 예비 타당성 조사에서 통과되지 못했다.20) 정부와 보수언론을 위시한 시장주의자들은 긴박한 대유행 파국에는 공공병원을 총동원해 그곳에서 진료받고 있는 취약계층은 철저히 외면했고, 민간병원 피해는 최소화했지만 막상 공공병원의 기능강화에는 눈을 감는 철저한 이중적 위선 행위를 하고 있다.
결론과 대안
우선 코로나19에 대한 의료 대응 측면에서 한국은 민간 자원을 거의 동원하지 않고 공적자원은 보건의료기능의 근간까지 파괴해 총력 동원했다고 평가할 수 있다. 그리고 민간자원에는 코로나보상금의 명목으로 막대한 재원을 투입해 지금도 버틸 수 있는 기반을 마련해줬으나, 공공자원은 일시적 지원이 끝나고 긴 어둠만 기다리게 만들었다. 코로나 손실보상금은 2023년 3월까지 총 8조 6544억 원이 지급되었는데, 2000억 정도가 소요되는 훌륭한 공공병원을 십여개 짓고 운영했다면 현재 공적의료체계가 강화되고 다음 팬데믹에 더 훌륭하게 대응할 수 있었다는 점에서 정부의 근시안적 접근법을 지적하지 않을 수 없다.
문제는 이런 보건의료대응의 전제다. 첫째로 코로나19를 거치면서 여전히 의료 부분을 사회 핵심 필수서비스로 보기보다는 산업적 사업으로 접근하는 방향성이다. 이 때문에 민간자원을 일부 동원해 민간병원들의 사업성에는 피해를 최소화하고, 공공자원은 이런 구멍을 메우기 위한 총력 동원하는 게 가능했다. 이는 코로나19 시기 직후 반대로 공공병원을 방치하고, 실손보험 청구 간소화와 건강관리서비스 기업인증, 비대면 진료 활성화 등의 사업영역은 활성화한다는 점에서 명확히 드러났다. 둘째는 보건의료인력도 필수인력으로 바라보기보다는 산업예비군으로 양성해서 시장에서 선택받는 노동력으로만 기능한다. 그 결과 코로나19를 거치면서 환자당 간호인력 기준을 마련한다든지, 응급진료나 중환자 진료 의료인을 늘린다든지 하는 방향으로 가기보다는 수익성이 높은 의사들의 개원과 껍데기뿐인 간호법 논란만 남게 되었다. 현재도 의사정원 확대라는 추상적인 수준의 논의만 있을 뿐, 소아과 대란과 응급실 뺑뺑이의 본질인 인력기준 마련과 인력배치에 대해서는 보상 수준 등의 시장적 접근만이 난무한다.
따라서 코로나19에 따른 보건정책의 방향성은 의료 부분의 영리성을 최소화하고 의료 부분의 사회복지서비스로서의 위치를 재정립하는 것에서 시작해야 한다. 이를 통해 공공병상을 늘리고, 필수적 의료서비스를 위한 인력 기준을 정하고, 이를 충원하기 위한 인력계획을 수립할 수 있다. 의료시장화의 방향성 속에서 간호인력기준이나, 필수진료과목 의료진 충원이 될 수 없다. 이는 모순적인 상황을 가속화해서 실제 작동하지 않는 구조적 질곡만 가속화 시킬 뿐이다. 끝으로 본고에서 다루기에는 광범한 주제이나, 코로나19의 공중보건 위기는 다층적인 자본주의의 무한개발과 기후 위기, 자연 파괴 등에서 나타난 것이다. 지역화와 탈도시화 등은 앞으로 우리가 다음 신종감염질환을 대응하기 위한 기본 전제 중 하나다. 그렇다면 보건체계도 지역에 거점체계와 기본 정주시설로써 기능할 수 있는 균형 배치가 절대적으로 필요하다. 거대병원과 에너지소비 중심의 기술의학 전반에 대한 반성과 대안 마련도 시급하다.
1) 2023년 5월 5일 세계보건기구(WHO)는 코로나19 ‘국제 공중보건 위기 상황'(PHEIC_Public Health Emergency of International Concern) 해제 발표함. 한국정부도 2023년 5월 11일 “코로나19 위기 경보를 ‘심각’에서 ‘경계’로 (하향) 조정하고, 6월부터 본격 적용하기로 했다”고 선언함
2) “중국 광둥성(省)에 살던 56세 여성은 2023년 2월 말 처음 증상을 보인 뒤 H3N8 조류독감 양성 진단을 받았다. 이후 이 여성은 지난 3월 16일 사망했다.” <China records world’s first human death from H3N8 bird flu, WHO says 2023.4.13 reuters> https://www.reuters.com/world/china/china-records-worlds-first-human-death-h3n8-bird-flu-who-2023-04-12/
3) “캄보디아 보건부에 따르면, H5N1 조류 인플루엔자 바이러스에 감염된 11세 소녀가 2023년 2월 22일 사망했다.” <H5N1: Cambodian girl dies in rare bird flu case, 2023.2.24 BBCNews> https://www.bbc.com/news/world-asia-64754462
4) 인간감염은 아직 없으나, 대량 폐사와 도살로 계란값이 폭등하고 있음. <일본 식당서 사라진 계란 메뉴…조류독감 사태 심각, 2023년 4월 13일 BBCNews코리아>
5) 최악의 시나리오에서 조류독감 발생시 영국에서 하루에 만 오천 명이 사망할 수 있다고 계산한다. “In a worst-case scenario, Airfinity suggested that an outbreak of avian flu transmittable to humans could kill as many as 15,000 people in the U.K. every day” <2023.4.18. FORTUNE> https://fortune.com/well/2023/04/18/disease-forecasters-predict-new-covid-likepandemic-within-10-years/
6) <응급실 ‘뺑뺑이’ 막는 방법…당정 “경증 환자 빼내고 병상 배정”> 2023년 5월 31일 한겨레신문
7) “국내 첫 확진자, 중국 국적 35세 여성” 질병관리본부 2020년 1월 20일
8) Coronavirus in South Korea: How ‘trace, test and treat’ may be saving lives, 2020. 12. March BBC News
9) “코로나19 대응을 위한 추가 재정 지출 규모는 주요 20개국(G20) 소속 선진국의 절반 수준에 불과한 것” <한국 코로나 대응 재정지출, G20 선진국 절반에도 못미쳐, 2021년 11월 9일 한겨레>
10) 초과 사망이란 통상 수준을 초과하여 발생한 사망을 의미하며, 주로 전년의 평균 사망률에 기초하여 최저, 평균, 최고예상값을 산출하는데 본고에서는 평균값을 기준으로 설명한다
11) source: The economist(2022), WHO COVID-19 dashboard, https://ourworldindata.org/coronavirus
12) 영국 2021년 말 오미크론 유행, 독일은 당시 2000천명 이하, https://ourworldindata.org/coronavirus
13) 2022년 8월 국내 최대 병원인 아산병원에도 뇌개두술 신경외과 의사가 2인뿐으로 아산병원 간호사가 서울대병원으로 전원해 수술받고 사망한 사건과 2022년 12월 인천길병원이 소아과 의사 부족으로 권역응급센터를 운영하고 있음에도 소아과 입원치료를 중단한 사태, 2023년 3월 대구에서 17세 낙상환자가 2시간 30분을 병원을 찾아 전전하다 사망한 사건등등이 있다
14) “경기도의료원 소속 6개 공공병원 가운데 5곳이 임금 체불 위기에 처하게 된다. 코로나19 전담병원에서 해제된 이후 환자들이 돌아오지 않고 있기 때문이다. 정부와 지자체에 책임이 있다.“ <팬데믹에 헌신했지만 돌아온 것은 심각한 적자, 공공병원의 위기 2022년 11월 17일 시사인>
15) “서울시의 공공의료기관이나 공공병상 수 적정 수준에 대해 응답자의 74.1%는 “공공병원이나 공공병상 수를 현재보다 늘려야 한다”고 응답하였고, “공공병원은 현재 수준에서 유지하며, 민간병원을 활용해야한다는 응답도 24.1%로 나타났다.” <서울시민 공공의료 인식 조사, 2022년 2월 22일 서울특별시공공보건의료재단>
16) “2025년까지 20개 내외 지방의료원 등 400병상 규모로 확충, 신축 9개소(이전신축 6개소 포함), 증축 11개소 내외” <감염병 대응을 위한 지방 공공병원 병상 5,000개 확충 2020년 12월 14일 보건복지부>
17) “이 병원은 200병상 이하 규모로 정부의 행정명령 대상은 아니지만 지역사회에서 입원 대기자가 많이 발생하자 전담병원 지정을 자청하고 나선 것이다. 그러나 건물주가 당국에 이의를 제기하고 결국 지정 결격사유가 있는 곳으로 처리돼 지난 1일 지정이 취소됐다.” <건물주 반대로 전담병원 취소되는 ‘병상 확보 현실’ 2021년 12월 20일 한겨레>
18) <603개 병상 중 111개만 코로나에 내준 코로나 전담 병원, 2021년12월 8일 중앙일보>
19) “기획재정부는 NMC 본원 800병상, 중앙감염병병원 150병상, 중앙외상센터 100병상 등 총 1050병상 요구안에 대해 본원 526병상, 중앙감염병원 134병상, 중앙외상센터 100병상 등 총 760병상으로 축소하는 사업 조정결과를 국립중앙의료원측에 통보했다.” <NMC 신축계획 대폭 축소…”공공의료 컨트롤타워 포기” 2023년 1월 16일 의협신문>
20) “광주·울산의료원 타당성 재조사가 통과되지 못한다면, 이는 윤석열 정부가 의료공공성에서 완전히 손을 떼겠다는 선언”이라며 “공공병원은 시민들에게 필수적 의료서비스를 공급하는 필수공익기관으로 경제성만으로 평가할 수 없다” <“광역시 광주·울산에 공공의료원 하나 없다니요” 2023년 4월 20일 한겨레>
월간 <복지동향> 2023년 7월호(제297호)
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