강혜규ㅣ한국보건사회연구원 선임연구위원
통합돌봄 추진의 기대, 의의
상당 기간의 선도사업, 시범사업을 통해 예고되었던 통합돌봄 사업이 전국 시행을 앞두고 있다. 다수의 지역에서 사업에 참여하여 성과를 창출하며 필요한 자원과 여건, 기준과 기반을 확인해왔지만, 아직 본격적인 통합돌봄은 어렵다. 필요한 서비스, 서비스 제공 기관과 인력, 새로운 행정체계와 절차, 업무여건, 여러 영역의 상호이해와 협력기반 등 매우 많은 준비와 변화가 필요하기 때문에 그러하다.
2000년대 중반 이후 노인장기요양보험(2008), 사회서비스 바우처사업(2007)과 노인맞춤형돌봄사업(2020) 등 주요 서비스의 제도화가 빠르게 추진되었고, 돌봄서비스의 사회적 시스템 마련에 주목하게 되었다. 커뮤니티 케어의 개념에서 출발한 통합돌봄이 우리에게 완전히 새로운 개념은 아니지만, 제도적 접근으로 돌봄 시스템을 바꿔내고, 건강한 일상, 살던 곳에서의 지속 거주를 위해서, 보건·의료서비스와 주거서비스, 다차원의 복지서비스를 결합하는 통합적 돌봄(Social Care)을 실현하고자 하는 시도가 설계·접근·전략의 차원에서는 완전히 새롭다.
이와 같은 통합적 접근에 대하여 우리 사회의 필요도와 중요도 인식은 높지만, 실행을 위한 제도적-행정적-문화적 여건의 괴리와 격차는 아직 크게 존재한다. 그간의 주축 제도들(노인장기요양보험, 노인맞춤형돌봄사업)을 넘어서는, 충분하고 질 좋은 서비스의 확보뿐만 아니라, 보건의료-주거-복지 부문의 상호이해, 실질적 협력체계 마련이 관건이어서, 영역별 변화가 수반되어야 하기에 접근이 어렵고, 단기간에 한두 가지 사업의 확충이나 명분-기치만으로 도달하기 어려운 목표를 지니기 때문이다.
게다가 통합돌봄에 대한 기대는 매우 다양하다. 우선 실행가능한 부분부터(노인의 입원·입소 예방과 살던 곳의 계속 거주 등) 의료와 요양의 연계에 초점을 둔 돌봄서비스에 초점을 두자는 입장부터, 돌봄서비스의 보편적 확대, 공공성의 제고, 지역 주도성 향상(분권형 복지국가 지향)에 방점을 두어 매우 포괄적, 확장적 추진을 강조하는 입장까지 공존한다.
통합돌봄에 대한 현재의 기류는 돌봄이 공적 지원을 필요로 하는 대상에 대한 보완적 지원 요소의 차원을 넘어, 복지를 재편하는 대안의 가치 기준으로서 강조되고, 사회적 돌봄체계를 마련하는 정책적 노력이 ‘공적 가치를 갖는 돌봄, 돌봄관계를 지원하는 사회적 책임’으로 이해되는, 새로운 복지 패러다임을 의미하는 변화를 추동할 것으로 보인다. 무엇보다 노인장기요양보험, 노인맞춤형돌봄사업 등 제도별 접근으로 보장하기 어려웠던 돌봄의 문제, 욕구들을 공식화된 통합적 지원 기반을 통해 고도화하는 계기가 될 것은 더욱 명확하다.
통합돌봄을 가능하게 할 다차원의 과제
그동안 한국의 사회적 돌봄 기반은 국가와 지자체 각각의 사업으로 발전시켜 왔기에, 돌봄통합 지원이 서비스 차원에서 완전히 새로운 내용이라 할 수 없으나, 돌봄 관련 사업 운영과 서비스 이용-제공의 통합적 접근을 시도하여 시너지 효과(효율화)를 창출하려는 점, 보충적·보완적 서비스(자원 투입)를 통해 보장성을 높이려 한다는 점에서는 이전과 다른 “일하는 방식”이 요청된다.
그간 개별 제도가 발전해 왔지만, “제한적 보장성”의 문제와 분절적 운영의 “비효율성” 문제가 상존한다. 노인장기요양보험, 장애인활동지원제도 등 핵심적인 서비스 사업도 중증도에 따른 다차원의 욕구(서비스 양과 유형), 지역자원 편차, 표준화가 어려운 대인서비스 특성으로 발생하는 기관별-제공자별 편차 등에 따라, 서비스의 충분성, 형평성의 문제가 지속되고 있다. 예컨대, 노인 돌봄의 핵심 제도로서 노인장기요양보험은 와상에 가까운 1~2등급의 방문요양이 4시간 이내로 제한적이어서, 여기에만 의존한다면 살던 집에 계속 머무르는 AIP 실현이 불가하다. 재활, 이동지원, 영양관리, 주거 등 관련 서비스의 제도화가 미흡하다. 또한, 적절한 의료 이용과 연계한 건강 유지를 위해서는 예방, 치료, 재활, 요양, 돌봄의 연속적 시스템이 필요불가결한데, 재택의료, 방문간호, 건강증진, 치매안심 등 예비노인, 전기-후기 노인세대에 적합한 의료 이용제공 여건과 장기요양, 맞춤돌봄 등이 연계된 지역단위 시스템이 미비하다. 즉, 정책 방향성(살던 곳에서 건강하게 거주), 일하는 방식(다양한 주체의 협업, 연결), 통합적 접근(분절적 사업 운영 개선) 등의 획기적 변화가 추동되어야 한다.
통합돌봄(돌봄통합지원법 시행) 추진의 기대와 과제를 정리해 보면 다음과 같다.
첫째, 사회보장의 패러다임 전환이 견인될 것이다. 노인장기요양보험 등 공적 돌봄제도의 보장성 확대와 함께, 다수 돌봄사업 운영의 체계화를 본격적으로 유도함으로써, 사회적 돌봄의 전체 구조를 전환하는 계기가 될 수 있다. 소득보장, 현금급여 중심의 사회보장체계에서 인구-가족구조 변화에 따른 신 사회적 위험에 대한 대응 비중을 확대하게 되고, 노인을 필두로 사업을 정착하여, 점진적으로 장애인, 중장년, 청년, 아동까지 생애주기상의 단절 없는 돌봄 및 공적 지지 시스템을 마련해 가는 출발점이 될 것이다.
둘째, 돌봄안전망의 완성도를 높여가는 계기가 될 것이다. 그동안 성장해 온 사회복지 부문의 서비스(사업)들과 의료, 보건부문 사업, 주거지원관련 사업들이 수요자의 욕구, 상황에 주목하여 구성되는 접근으로서, “본격적인 이용자 중심 접근”의 실현에 다가갈 수 있을 것이다. 중앙에서 설계된 특정 서비스의 적합 대상자를 찾는 접근에서, 중앙 제도(표준적 운영 불가피)의 제한성을 탈피하여 지역, 개인을 고려한 서비스 여건을 마련해 가는 것이다. 이를 위하여, 도움을 원하는 이용자로부터 출발하여 필요 자원과 서비스를 구성하고 설계하는 전문 역량이 핵심적이다.
셋째, 지역 밀착, 지역 주도의 복지 생태계와 지자체 복지행정의 혁신 유도가 전제되어야 한다. 그동안 사회복지서비스 발전단계에서 국가 중심으로 제도화에 주력해 왔다면, 지자체의 역할(책임과 권한) 비중을 높여가는 전환의 시기가 될 것이다. 이를 위해서는 지자체 복지행정(전달체계)의 주요 역할을 현금급여 관리 중심에서 대인·대면 서비스 행정의 비중을 높여가는 기능, 업무의 개편이 필요하다.
넷째, 돌봄 유관 거버넌스의 활성화가 필수적이다. 중앙정부와 광역-기초 지자체, 지역 거버넌스(지자체, 공공기관(건보공단 등), 민간 역할을 조율)의 정비, 활성화의 계기가 될 것이다. 서비스 제공에서 건강보험공단, 민간(영리)기관이 주도적으로 역할을 하는 독특한 한국적 여건에서 기초지자체(시군구-읍면동)의 중추적 역할을 정립하고 있다는 점도 새로운 변화이다.
다섯째, 지역단위 공공, 민간의 서비스 기관 간 중복적 접근, 사각 및 누락 영역의 축소가 가능할 것이다. 이를 위해서 관계기관 간 협력의 공식화(행정적 절차, 공적 기반 마련)가 필요하고, 지역주민(돌봄 수요자)을 주민 협력으로 밀착하여 돌보는 지역 돌봄공동체 역할 확대, 사회적경제 영역의 돌봄 참여 기반 확대의 노력이 필요하다.
여섯째, 통합적 운영과 유사 목적 사업 조정을 통한 효율성-실효성 제고가 가능할 것이다. 분절적으로 운영되던 개별사업을 통합적 관점으로 연계하게 되면서, 대상자 선정과 급여의 중복성 제거, 급여의 종합적 제공으로 욕구 충족의 시너지 확보, 행정 효율성 제고가 가능할 것이다. 이를 위해서는 유사 목적의 사업을 보다 통합적으로 재설계하고, 현장에서는 재량적으로 운영할 수 있는 기반 마련이 필요하다.
사회서비스원의 현재
1) 사회서비스원에 부여된 역할
사회서비스원은 사회복지 부문 사업주체가 민간비영리, 영리 중심으로 확장되어 온 우리 환경에서, “공공성”을 강화할 새로운 주체에 대한 기대로 출발하였다. 「사회서비스 지원 및 사회서비스원 설립·운영에 관한 법률(약칭: 사회서비스원법)」은 “사회서비스의 공공성·전문성 및 투명성 제고 등 사회서비스를 강화하고, 사회서비스와 사회서비스 관련 일자리의 질을 높여 국민의 복지증진에 이바지”하는 것을 목적으로 사회서비스 지원과 사회서비스원 설립·운영의 사항을 정하고 있다. 2019년 첫 개소를 시작으로, 현재 운영 중인 15개 시·도 사회서비스원 중 2/3 이상은 설립 5년을 넘어서고 있으며, 법적 근거, 경영지침, 지자체 조례 등에 의거하여 다차원의 사업을 수행하고 있다.
시·도 사회서비스원은 사회서비스원법에 의거한 지방출자·출연기관으로서, 법에 근거한 사업, 중앙정부의 정책 방향, 지방 공공기관으로서의 책무를 감당한다. 법에 근거한 사회서비스원의 역할은 사회서비스의 직접 제공, 민간서비스 기관 지원, 지역서비스 정책 지원으로 사업의 범위가 넓고 유형도 다양하다. 사회서비스 사업을 직접 운영하고, 지역 내 민간 제공기관 지원을 통해 서비스 품질을 제고하여, 궁극적으로 국민에게 더 나은 사회서비스를 제공하며, 사회서비스 지원기관으로서 전문성을 바탕으로 사회서비스 제공 체계를 개선하고, 돌봄 사각지대를 보완(보건복지부·중앙사회서비스원, 2024)하는 역할이다.
사업 현황을 세부적으로 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 국공립시설 위탁운영, 정부위탁 사업을 운영 중이다(표2 참조). 둘째, 종합재가센터는 시도별로 1~3개소를 운영 중으로, 지역의 여건과 특성에 기반하여 다양한 돌봄사업을 수행한다. 지역형 돌봄사업, 재가의료급여, 일상돌봄서비스, 장기요양(방문요양, 방문목욕 서비스 등)과 긴급돌봄, 틈새돌봄, 병원이동지원 등 돌봄사각지대 해소와 관련된 사업도 함께 운영하고 있다. 셋째, 민간지원사업으로서 경영컨설팅, 시설안전점검, 민간종사자 교육 등을 실시한다. 넷째, 사회서비스원의 사회서비스 일자리 질 개선은 종합재가센터를 직접 운영함으로써 인력의 안정적 고용이 가능하게 하고, 국공립시설 위탁 운영함으로써 서비스 질을 제고하고 종사자의 처우 개선을 통해 가능하게 하고 있다. 다섯째, 사회서비스원은 지자체 사회서비스 분야 기본계획 등 정책 설계에 참여하고, 지역 격차 완화를 위한 취약지 지원사업을 운영한다. 또한, 최근 통합돌봄 전문기관으로서의 역할이 부여되었고, 사회서비스원의 여건에 따라 시범사업 수행 과정에서도 다양하고 적극적인 방식으로 사업에 결합하고 지원하였다.
2) 시·도 사회서비스원의 현안
사회서비스원은 민간 의존, 시장 실패의 보완을 위한 직접서비스 제공 공공기관으로 출발했으나, 애초 취지의 실현이 어려운 여건으로 파악되고 있다. 출범의 핵심 목적이었던 공공의 직접서비스 운영, 직접고용과 고용안정성 확보를 실현할 제도적 여건의 불일치(법, 예산, 정책)가 지속되면서, 기대했던 성과(공공성의 확보와 민간영역 파급)와 지속가능성 확인에 어려움이 있다.
사업영역별 적정수준의 예산 확보가 어려웠고, 구체적 운영 모형이 부재한 상황에서, 직접서비스 사업의 운영 적자, 노무 문제의 과부담, 민간영역 서비스 사업 경합에 따른 견제와 문제제기 등 법에 근거한 사업을 지속 운영하는 데 난항을 겪어왔다. 또한, 돌봄노동자의 직접고용(월급제, 전일제) 등의 장점이 확인되지만, 예산의 확보, 수가의 개선 등이 동반되지 않은 지체된 운영 여건으로 인해, 직접서비스 제공 방식의 현실적 어려움이 확대되는 등 시·도 사회서비스원 역할의 조정 필요성이 제기되고 있다.
통합돌봄 추진과 사회서비스원의 역할
1) 시·도 사회서비스원 역할 전환의 배경
통합돌봄을 중심으로 한 사회서비스 확장 추세 속에서, 사회서비스원에 대한 사회적 요구가 높아지는 상황이다. 최근의 복지정책 환경은 초저출산의 지속과 초고령사회의 도래, 기후 위기, 사회적 고립과 정신건강, 관계 복지 차원의 이슈 등 새로운 사회서비스 수요가 급증하며, 고령 인구의 절대적 규모 증가와 노년 기간의 증가로 돌봄이 우선순위 높은 사회적 과제로 등장하였다. 그리고 생애주기별로 대인 서비스, 사회적서비스의 수요가 크게 증가하기에 중앙정부의 전국 단위 복지사업-제도를 각 지역 차원에서 서비스제공 기반 마련 및 어떻게 집행할지, 중앙정부 사업으로 충족하지 못하는 서비스의 보장성을 어떻게 높일 수 있을지 등 거대한 과제들을 직면하고 있다. 전국적으로 동일한 기준 운영이 가능한 소득보장제도와 달리, 사회서비스는 지역별 편차(도시와 농촌, 접근성, 인구규모, 재정 여건 등)가 존재하는 시설, 인력 등 자원 규모에 따라 형평성 이슈에도 주목할 필요가 있는 것이다.
사회서비스원은 법에 근거한 고유의 기능 수행과 함께, 변화하는 사회서비스 수요, 정책 여건에 조응하는 새로운 역할 모색이 요청된다. 특히, 돌봄통합지원법의 시행(2026. 3. 27.)을 앞두고, 의료·요양 등 돌봄을 둘러싼 유관 서비스 영역의 활성화, 협력 체계화 등이 중요한 과제로 부상한 바, 지역 내 돌봄의 통합적 지원을 위한 사회서비스원 역할의 검토가 요청되고 있다.
특히, 통합돌봄을 위한 다양한 돌봄서비스가 부족하기에, 돌봄서비스 인프라의 확충, 공공성을 담보한 운영이 가능한 시·도 사회서비스원 역할에 대한 기대가 큰 현실이다. 사회서비스원은 애초 취지를 살릴 역할의 정립, 통합돌봄의 본격 추진 시기의 전문 기관 역할과 함께 의미 있는 전환기를 맞이하고 있다.
2) 시·도 사회서비스원 역할의 방향성과 과제
시·도 사회서비스원의 존재는 사회서비스의 공공성 강화와 품질 향상을 견인하는 역할로 요약할 수 있다. 사회서비스원법(제10조)에 제시된 사업들을 수행하는 과정에서 경험한 성과와 한계에 기초하여, 사회서비스의 핵심 영역인 사회적 돌봄의 획기적 추진기반을 마련하고자 추진되는 통합돌봄 정책 방향을 반영하여, 사회서비스원 역할의 비중 조정이 요청된다.
사회서비스원은 사회서비스 공공성 강화를 중심 목표로 두고 지역에 필요한 활동·사업을 전개하는 기관으로, 그 정체성을 다시 확인할 필요가 있다. 다만 공공성의 의미를 공공의 직접 사업 운영이라는 협의의 개념에서 벗어나, 포괄적 접근이 병행되어야 할 것으로 판단된다.
첫째, 사회서비스 이용의 형평성 제고에 주력할 필요가 있다. 사회서비스 이용의 지역 격차를 축소하고, 개인특성(성별, 연령, 소득, 지위, 국적 등)에 따른 차별과 배제 요소를 제거하기 위한 노력이다. 둘째, 사회서비스의 적정 품질 확보를 위한 전문성 향상 방안을 모색하고 지역사회에서 실현가능하도록 지원하는 노력이다. 서비스 방법과 관련하여, 인력의 역량 제고, 돌봄 기술(인공지능기반 등)의 활용, 프로그램 개발 등이 필요하다. 이는 물론 중앙 단위, 중앙사회서비스원과의 협력, 지원이 필수적이다. 셋째, 사회서비스 운영 및 제공과정의 투명성, 공정성의 실현을 견인하는 역할이다. 이는 사회서비스 제공 인력의 정당한 근로여건을 확보하고, 지역 서비스 제공기관 전반의 공정한 운영을 지원하는 역할로 구체화가 가능할 것이다. 이와 같은 사회서비스원의 역할 수행을 위한 전제 조건은, 중앙정부와 지방정부의 자원 확보 노력을 통한 사회서비스 보장성(충족 수준)에 대한 기반 마련이다.
그간 주목해왔던 사회서비스원 운영을 통한 공공서비스 인프라 확대는 사회서비스원의 독자적, 모범적 운영만으로는 불가능하다. 공공서비스 인프라에 대한 기대는 첫째, 공공이 주체가 되어(민간 영역과 차별화된) 좋은 품질의 서비스 제공, 서비스 제공 인력의 안정적 고용과 좋은 일자리 여건을 마련하자. 둘째, 이러한 공공서비스 운영을 확대하고, 민간영역으로 확산되도록 하자는 이중의 의미가 담겨있다.
그동안 시·도 사회서비스원에서는 사회적 가치와 사람 중심의 좋은 돌봄을 제공하는 모범사례의 창출이 있었지만, 정부사업별 기준을 적용한 운영으로는 지속가능하지 않으며, 새로운 운영방식을 위해서는 재원의 확보, 재량적 운영여건의 기반 마련이 필요함을 확인하였다. 따라서, 정부와 지자체의 공공 인프라 확충에 대한 실현 의지와 자원 배분, 운영여건의 실행방안 마련이 전제될 필요가 있다.
통합돌봄의 전문기관 역할을 부여받은 사회서비스원은 다차원의 전략과 접근이 요청된다. 직접 서비스 제공으로 모범사례를 창출·확산하는 것은 통합돌봄의 추진을 계기로, 주력해야 할 역할로 판단된다. 이와 관련하여 운영의 어려움이 많았던 종합재가센터를 ‘공공 통합돌봄센터’로 기능을 확대할 필요가 있다. 지역 격차와 서비스의 사각(대상, 서비스유형)을 보완하고, 새로운 서비스 수요에 선도적으로 대응할 주체로 역할 하는 것이다. 다만, 공적 자원의 확보가 전제되고, 운영의 투명성, 수익의 재투자, 가치 중심 운영 등의 운영 과정은 차별화되어야 할 것이다. 특히, 서비스 인력의 노동조건 향상, 이용자의 권익 보호를 실현하는 운영 모델을 창출해야 한다. 이와 같은 역할을 중심으로 통합돌봄의 지역서비스 생태계 구축과 활성화를 견인하기 위하여, 유관 서비스 주체 간 협력의 활성화, 지역 사회서비스 제공 영역 전반의 공공성 강화를 위한 민간기관 지원을 병행하는 과제도 중요성이 크다.
이제 시작되는 통합돌봄을 계기로, 사회복지, 보건의료, 주거, 행정 등 여러 유관 영역과 정부, 공공기관, 민간기관, 사회적경제, 마을공동체 등 다양한 주체들의 협력적 역할이 요청된다. 한국의 사회복지 발전 과정, 사회서비스 공급 영역에서 부족했던 공공성의 확보를 견인할 동력으로써, 사회서비스원의 활약을 기대한다.
월간<복지동향>2026년 2월호(제328호)
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