정형준ㅣ원진녹색병원 부원장
전체적인 평가
보건복지부는 2024년 8월 27일 ‘든든한 약자복지, 탄탄한 의료개혁 이행을 위한 집중투자1’라는 제목으로 보건복지부 예산안을 발표했다. 윤석열 정부의 선별복지 구호인 ‘약자복지’ 언급은 전년과 비슷하나, 2024년 2월부터 비타협적 의사증원안으로 촉발된 의료대란 문제가 전면에서 한 축을 담당하고 있음을 확인해준다. 문제는 보건의료 부분 예산안의 제목이 ‘의료개혁’ 성공을 위한 ‘집중투자’라는 점이다. 즉, 현재의 의사증원안으로 촉발된 의료대란을 윤석열 정부는 구조조정의 과정으로 보고 있으며, 여기에 ‘투자’를 통해 고도화 산업화를 하려고 한다는 점이 예산안 제목에도 반영되어 있는 것이다. 그런 측면에서 전년과 마찬가지로 보건 부분을 의료산업화, 민영화 토대로 파악하고 ‘복지제도’나 필수적 ‘사회서비스’로 인식하지 않는다는 점은 이후 분석할 예산안에도 그대로 투영되어 있다.
우선 보건예산은 2024년도 17조 4,660억 원에서 2025년도 예정액은 18조 4,123억 원으로 9,463억 원 증가했다. 이 중 건강보험예산을 제외한 보건예산은 작년의 경우는 2023년 4조 5,543억 원에서 2024년 3조 6,657억 원으로 8,886억 원 대폭 감소했으나, 올해는 2025년 4조 2,846억 원으로 5,256억 원 증가하는 예산안을 제시했다. 하지만 증가분이 2023년 예산에도 미치지 못해 ‘증가’했다기보다는 총액기준으로 일부 복원된 수준에 머물러 있다고 볼 수 있다. 이미 2024년 대규모 삭감 당시 공공의료예산, 백신 개발예산 등 공중보건과 관련된 예산이 대폭 삭감된 바 있는데, 이를 늘리는 방식이 아니라 주로 R&D와 의료대란 수습비용으로 채워져 있어 보건의료 일반예산은 여전히 긴축상황으로 볼 수 있다. 건강보험예산도 4,207억 원 증가했다고는 하지만, 이는 매년 마찬가지로 예산증가가 건강보험 총예산의 순증가분을 반영한 국고지원금 증가분과 대체로 연동되는 것에 지나지 않는다. 즉, 사실상 보건예산은 윤석열 정부의 지속적인 긴축기조에 따라 2023년에 비해서 총액 삭감되었다고 봐야 하는 것이다.
특히 2024년 2월 2천 명 의사증원을 필두로 의료대란이 발생하면서 각종 구조조정이 벌어지고 있다. 정부는 이를 ‘의료개혁’이라 지칭하고 있으나, 막상 이 구조조정에 투입되는 예산이 일반회계에서는 거의 없다는 점도 특이점이다. 무엇보다 현재 의료대란이 시작된 3월부터 국민건강보험재정에서 매달 2,000억 원의 재원을 추가 투입하고, 향후 상급종합병원 구조조정에는 국민건강보험재정을 매년 3조 3,000억 원2이나 투입하겠다는 발표를 한 것에 비추어 정부가 일반회계에서 재정투입을 크게 예정하지 않은 점은 소위 ‘의료개혁’에 대해서도 정부의 재정 책임은 거의 지지 않으려는 모습으로 보인다. 향후 공적건강보험은 보장성 답보 혹은 축소로 재정긴축을 시행하고, 국민의 의료이용은 자제시키는 반면, 의료구조조정 비용은 국민의 보험료 부담에 전가하려는 시도로 보이는데, 이는 건강보험 운영원리에도 맞지 않고 보편적 의료공급에도 상충하는 정부 월권이다.
세부사업 평가
1) 건강보험
건강보험 국고지원
건강보험 부분의 가장 큰 예산은 매년 명목임금의 증가로 인해 늘어가는 국민건강보험재정에 대한 국고지원 금액이다. 전년도 10조 2,636억 원(애초에 10조 5,262억 원을 제시했으나 연말 최종예산은 축소됨)에서 10조 6,211억 원을 책정했다. 예상 보험료 수입은 2024년 84조 6,022억 원에서 2025년 87조 5,645억 원으로 예상된다. 법적으로 보장된 예상액의 14%는 12조 2,590억 원으로 최종예산도 아닌 편성예산에서 무려 1조 6,000억 원가량을 누락한 것이다. 더구나 2025년 국고지원금은 2024년 예상수입액 기준의 지원금액에도 미치지 못하여, 국가가 마땅히 지출해야 할 건강보험 재정책임을 방기하고 있다고 할 수 있다. 정부가 2024년 2025년 보험료율은 동결하였으나, 정부의 재정책임을 이행하지 않아 국민이 받아야 할 보건서비스의 보장수준을 올리지 못한다는 점은 심각한 문제이다. 이미 20여 년간 5년 단위 법률로 명시된 건강보험재정에 대한 국고지원액 규정은 이제 거의 사문화된 상태로 22대 국회는 조속히 해당 입법을 정비하고 국고지원 규정을 명확히 해야 할 것이다.
재난적 의료비 지원사업
2024년 예산계획에서 정부가 자랑했던 재난적 의료비 지원사업 예산은 1,698억 원에서 1,463억 원으로 축소되었다. 정부는 당시 “기존 외래 6대 중증질환 위주 지원에서 모든 질환으로 지원대상을 확대하고, 연간 3,000만 원에서 5,000만 원으로 지원 한도도 상향하였습니다. 지원기준을 본인부담 의료비 연 소득 대비 15% 초과에서 10% 초과로 낮추고, 재산 기준도 5억 4,000만 원에서 7억 원 이하로 완화하는 등 과도한 의료비로 인한 가구 부담을 줄일 수 있도록 개선했습니다.”라고 밝혔다. 하지만 이런 지원한도 상향이 충분한 예상예산을 소모하지 못한 것은 신청주의 문제가 포함되었기 때문으로 사료된다. 보편적 보장성을 올리지 않은 점이나 재난적 의료비 기준과 예산 일부 배분은 실제 예상한 효과도 발생시키지 못할 것을 보여주는 예산항목이다.
상병수당 시범사업
2022년부터 시작된 한국형 상병수당 시범사업 예산은 2023년 204억 원에서 2024년 146억 원으로 삭감된 데 이어 2025년에는 36억 원으로 축소되었다. 예산축소의 명분은 예산소요가 없다는 것인데, 이는 한국형 상병수당 설계가 잘못된 것에 기인하고 있다. 질병으로 인한 소득감소 전반에 대한 계획이 아니라 자영업과 일부 프리랜서, 플랫폼 노동에만 그것도 신청자에 한정해 최저임금의 60% 수준으로 보장하는 계획은 사실 수요가 크지 않다는 방증이다. 다들 이제 알다시피 한국은 상병수당이 없는 몇 안 되는 국가로 코로나19시기를 거치면서 전면 상병수당 도입이 더 이상 미룰 수 없는 과제로 확인된 바 있다. 시범사업부터 예산이 매년 대폭 삭감되는 상황은 ‘아프면 쉬어야 한다’는 명제를 근본적으로 무시하고, 상병수당 문제에 대해서는 참여부족을 핑계로 생색만 내겠다는 것에 불과하다. 정부는 무책임한 상병수당 예산배정을 중단하고 상병수당 시범사업을 전면 재검토 해야 한다.
2) 공공의료
감염병 대응 지원체계 구축 및 운영
우선 전년에 대폭 삭감되었던 ‘감염병 대응 지원체계 구축 및 운영’은 폐기되었다. 코로나로 인한 의료기관의 손실보상금이 없어짐에 따라 항목이 삭제되었으나, 공공의료기관은 여전히 코로나 시기 전담병원운영으로 인한 적자에 허덕이는 상황에서 다른 회계는 신설되지 못해, 실제로는 공공의료기관 지원금이 전액 삭감된 것으로 봐야 할 것이다.
지역거점병원 공공성 강화
공공의료와 관련해서는 우선 ‘지역거점병원 공공성 강화’ 예산의 경우 2024년 기존투입 1,939억 원에서 763억 원으로 1,176억 원 삭감되어 실제 60% 감축되었다. 이는 지방의료원 지원과 인건비지원 등 5개 사업이 ‘지역거점병원 혁신지원’ 사업으로 이관된 데 기인한다. 2024년 최종 예산 1,939억 원도 애초에 1,511억 원을 책정해 전년(2023년) 1,416억 원에 비해 95억 원을 삭감했었으나, 2023년 12월 국회앞 보건의료노동자들의 단식투쟁으로 최종적으로는 428억 원 가량 재증액된 바 있었다. ‘지역거점병원 공공성 강화’ 예산은 코로나사태를 겪으면서 2022년까지 확대되었으나, 윤석열 정부 들어 2023년 1,511억여 원, 2024년 1,416억여 원으로 2년 연속 삭감 배정되었고, 2025년도는 763억 원이 대폭 삭감되었다.
‘지역거점병원 공공성 강화’ 예산에는 가뜩이나 부족한 공공의료기관 확충안 중 거의 몇 안되는 대전의료원, 경상남도의료원 진주병원 설립과 시도 공공보건의료지원단 운영지원 등 핵심적인 공공의료예산이 포함되어 있어 이에 대한 감액은 공공의료 방치로 볼 수 있다.
지역거점병원 혁신지원
‘지역거점병원 혁신지원’이 신설되어 2,370억 원이 배정되었다. 이 부분이 정부가 ‘의료개혁 완수를 위해 정부 재정 지원을 2배 이상 확대하겠다’고 밝힌 것과 관련된 항목인 것으로 사료된다. 문제는 정부가 이 재정의 상당부분을 투입하려고 정의하는 ‘지역거점병원’은 국립대병원과 같은 대형병원에 큰 예산 배정을 뜻한다는 점이다. 사업 세부안의 1,000억 원 가량은 ‘국립대병원 등 권역책임의료기관 역량강화’에 배당된다. ‘지역거점병원 공공성 강화’에서 이관된 지방의료원 지원과 인건비지원 등은 전년과 대동소이하다는 점을 보면 소위 혁신지원의 방향은 국립이긴 하지만 상급종합병원에 대한 지원을 위한 것이다. 즉 일차의료나 기초지자체의 의료서비스를 혁신하는 비용이 아니라 지방에 고도화 되는 국립대형병원을 내실화 하는 비용이다. 지방의료원 지원은 1개소당 25억 원의 ‘필수의료운영비’ 지원정도가 전부다.
이 예산 신설은 일종의 재구조화 작업인데, 이 재구조화의 목적이 지역일차의료 지원이나 지방의료원 내실화보다는 상급종합병원 중심의 고도화에 방점이 찍혀 있는 점은 심각한 문제다. 현재 한국의 지방의료의 문제는 지역일차의료와 방문가능한 거리에 있는 종합병원급의 부재에서 비롯하지 권역별 대형병원문제부터 발생하지 않는다. 특히 이러한 재정계획은 공공의료부분에서조차 최소한의 지역기반 재정투입이 우선되지 않는다는 방증이다.
이와 유사하게 진행되는 예산이 ‘의료인력 양성 및 적정 수급관리’ 예산으로 ‘전공의등 육성지원’ 명목에선 2024년 18억에서 2025년 311억원으로 대폭 증액했고, ‘전공의 등 수련수당 지급’으로도 2024년 44억원에서 589억원으로 증액했다. 정부가 말한 내외산소, 응급, 흉부외과, 신경과, 신경외과, 소아진료, 분만 등의 해당 전공의 수련지원에 예산을 지원하고 활성화 하는 일은 매우 중요하다. 하지만 이런 예산지원의 혜택은 전공의 개인과 전공의 수련병원인 대형병원이 가져가고, 의무복무나 지역복무 등의 공익적이고 지역의료활성화에 해당되는 대안은 없다는 게 문제다. 지역의료와 공공의료에 실제 복무할 수 있는 제도적 도입 없이 확장되는 예산은 대형병원의 손실보존에는 도움이 될 지 모르나, 지역의료방치와 전문과목 쏠림을 막을 수 있는 대안은 될 수 없다. 이는 지역일차의료나 공공의료활성화 없는 대형병원 살리기의 반복으로 나아갈 뿐이다.
3) 보건산업
앞서 봤듯이 보건의료부문 예산은 2024년 3조 6,657억 원에서, 올해는 4조 2,846억 원으로 5,256억 원 증가하였다. 전년도보단 인상했으나, 이 전년도(2023년도)의 20% 삭감안에서 총액에서는 2023년도 예산으로 일부 복원된 수준이다. 세부내역도 바이오, 디지털 헬스 R&D가 2024년 긴축상황에서도 7,801억 원으로 834억 원이 증액되었는데, 올해는 9,927억 원으로 실제 집행된 8,428억과 대비해서 17.8%가 증가하였다.
연구개발
우선 늘어난 예산을 살펴보면 연구개발부분에서 ‘면역세포 유전자치료제 전주기 기술 개발’(46억 원, 신규), ‘다기관-멀티모달 연학학습기반의료인공지능기술 시범모델 개발’(68억 원, 신규), ‘지역의료연구역량 강화’(110억 원, 신규), ‘한국형 ARPA-H’(701억 원, +206억 원) ‘글로벌 R&D’(1,976억 원, +616억 원), 보스톤-코리아 프로젝트(1,055억 원, +451억 원) 등이 있다. 이들은 전년과 마찬가지로 대체로 개인건강정보와 산업 연계 사업으로 가장 금액이 큰 한국형 ARPA-H3와 글로벌 R&D, 보스톤-코리아 프로젝트는 올해 무려 206억 원, 616억 원, 451억 원이 증액되었는데, 이 사업이 실제 미국의 대중국견제 첨단바이오, 디지털헬스 산업 발전과 연결되어 있다는 점에서 국민을 위한 보건예산에 포함되어야 하는지도 의문이다. 현재 사업연계과정에서도 미국의 헬스산업과 연계가 중요한 과제4로 드러나고 있다.
전국민 마음투자 지원사업
보건의료와 관련해서는 정신보건과 관련해 작년 신설이 된 ‘마음투자 지원사업’이 더 증액되었다. 472억 원에서 508억 원으로 소폭 증가하였으나, 본사업이 2024년 7월부터 시작되어 아직 그 효과도 분명하지 않다. 이 사업은 ‘상담 서비스’의 바우처 방식으로 중위험군 이상 국민 8만 명을 대상으로 ‘전문 심리 상담서비스’를 연간 8회 제공하는 내용이다. 현재 충분한 수요도 확보되지 않아 보건복지부는 2024년 9월 29일부터는 온라인 상담신청5까지 받고 있다. 무엇보다 이 서비스는 ‘전문 심리상담서비스’의 공급자와 이 서비스의 효과에 대한 분석이 없어 실제 민간공급자 중심의 이해당사자 사업으로 전락할 수 있고, 바우처 사업으로 무분별한 민간상담공급자를 양성하는 문제가 발생할 소지가 크다. 현재 한국은 정신보건과 관련해서도 일차의료체계와 전달체계가 부재한 상태이며, 정부는 분절화된 상담서비스가 어떤 보건의료연계를 가질지에 대해 언급도 없고, 관련한 사업계획도 내놓지 않고 있다.
백신 개발 관련 예산
2024년도 ‘미래성장 고부가가치 백신 개발’, ‘백신개발 기술개발’, ‘신속범용백신 기술개발’ 등 꼬리표가 달린 백신 관련 예산이 모두 0원으로 사라졌는데, 백신 관련 R&D 및 지원사업은 여전히 전혀 복원되지 않았다. 윤석열 정부는 감염병 대응을 위한 일차과제인 백신보다 개인건강정보연계 한미스마트의료사업이 더 중요하다고 판단하는 것으로 보인다. 만약 이들 연구개발예산이 효용성이 없었다면 불과 1년 단위로 사업철회가 되는 부분에 대해서는 별도의 평가가 필요할 것으로 사료된다.
결론
윤석열 정부는 올해도 작년처럼 법률에 규정한 건강보험 국고지원금을 누락해 건강보험재정확충을 방기함으로써 국민들의 실질의료비에 직접적 영향을 주는 건강보험 재정충원을 방기하고 있다. 한국의 공적의료보험의 보장성은 여전히 OECD 꼴찌수준을 면하지 못하고 있음에도, 대통령실 사회수석은 보장성 강화로 의료이용이 급증하여 필수의료가 부실화되었다는 궤변6을 펴고 있다. 사회수석의 말대로라면, 미충족 의료를 방치하는 것이 국가의 책무라는 뜻이고, 국민들에게 충분한 의료서비스를 제공하지 않는 게 낫다는 것이다. 이런 황당한 인식을 서슴없이 밝힌 이유는 건강보험 국고지원과 관련해 매년 1-2조 원의 재정누락을 당연시하기 위함도 포함되어 있다. 특히 정부의 정책실패로 지속되고 있는 의료대란 해결을 위한 건강보험재정 남용을 자행하면서 건강보험에 대한 국고지원 책무는 방기한다는 점에서 윤석열 정부의 건강보험 관련 예산 부분에 낙제점을 줄 수밖에 없다.
또한, 보건예산에는 정부가 벌인 보건위기인 의료대란에 대한 구체적이고 적극적인 예산 대응은 빠져 있고, 미봉책만 양산하고 있다. 특히 어떻게 정부가 주장하는 ‘의료개혁’에 예산을 배정할지에 대해서는 전혀 준비도 없고 구체성도 없다.
반면 바이오헬스 R&D는 정부정책에 따라 전년에 신설된 항목을 대거 증액했으며, 정신보건 관련한 민간사업양성책인 ‘마음투자사업’도 확대시키는 예산을 편성했다. 결국, 이렇게 의료영리화, 민영화 정책예산은 늘리면서 의료대란 대응 예산을 편성해야 하는 관계로 정부는 여타 공공의료, 백신, 지방의료원 지원 등의 예산을 모조리 삭감하거나 없앨 수밖에 없었을 것이다. 결국, 이번 예산안을 보면 윤석열 정부의 보건의료정책이 계획성이 있거나 전망에 따른 것이 아니라 즉흥적이고 정략적 목적만을 위한 것임을 알 수 있다.
문제는 이런 난장판 예산안과 의료정책 속에서 민영보험사와 민간병원 등은 시장 장악력을 높이고, 지역과 응급 등의 의료결핍은 가속화된다는 것이다. 즉, 윤석열 정부의 이번 예산도 그나마 국정 기조인 보건의료 시장화, 산업화에 일관성은 드러내고 있고, 나머지 영역도 시장에 맡기겠다는 시장근본주의적 사고의 연장선이다. 따라서 윤석열 정부의 이번 보건의료예산도 한마디로 ‘의료민영화 예산’으로 정의할 수 있다.
- 약자복지 강화, 의료개혁 중점 투자, 저출산 고령화 등 인구변화 대응, 국민건강 안전망 구축, 바이오헬스 육성 등 5대 중점 투자 방향을 기반으로 편성됨. ↩︎
- “사업에 참여하는 상급종합병원의 구조 전환이 안정적으로 이루어지도록, 연간 3.3조 원, 3년간 총 10조 원을 건강보험으로 지원한다.” 2024년 9월 27일 <10월부터 상급종합병원 본격적 구조 전환>, 보건복지부. ↩︎
- 이 사업은 무려 10년간(’24~’33) 총사업비 1조 9,314억 원(국비 1조 8,834억 원, 민간 480억 원)으로 예정되어 있는데, 사업의 본질인 사업국(ARPA-H)가 프로젝트명임. 사업내용과 사업국 프로젝트가 혼용되어 있음. ↩︎
- “비현실적 간접비로 美 연구기관과 협업 어려워”…보스턴-코리아 프로젝트 난항, 동아사이언스, 2024년 7월 19일. ↩︎
- ‘전 국민 마음투자 지원사업 서비스, 온라인으로도 신청하세요’, 보건복지부 정신건강관리과, 2024년 9월 29일. ↩︎
- 용산 “ 文케어로 필수의료 어려움…의료남용·수도권 쏠림 가속”, 연합뉴스, 2024년 9월 19일. ↩︎
월간<복지동향> 2024년 11월호(제313호)
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