허순임 | 서울시립대 행정학과 교수
건강보험 거버넌스의 의미
사회보험 방식으로 운영되는 국민건강보험(이하 건강보험)은 산업사회의 핵심적인 사회세력(자본과 노동)의 재정기여의 의무를 통해 수혜 자격을 확보하는 형태로 출발하였다. 이런 배경하에 서구에서는 사회보험 방식의 정책 결정과 운영에 있어서 산업사회에서 조직화된 자본과 노동집단이 상호 협의체계를 구축하고 이들과 국가기관이 협력하여 복지정책을 형성하는 코포라티즘이 제도적 기반을 형성하였다. 이에 반해 우리나라에서는 권위주의 정부하에서 사회세력이 통제되면서 코포라티즘이 발전하지 못하였고, 특히 오랜 기간 노동자의 권리와 정치참여의 기회가 제한되었다. 이러한 배경에서 우리나라 건강보험은 사회보험 방식임에도 불구하고 정부 주도적 성격이 강하며 사회세력이 의사결정에서 배제되는 제도적 경로가 형성되었다.
2000년 단일 건강보험 제도가 확립된 이후 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 출범하였고,1 건강보험정책의 의사결정이 기존과 다른 방식으로 이루어지게 되었다. 건정심은 급여기준 및 급여비용과 보험료에 관한 사항까지 포괄하여 심의·의결함으로써 건강보험정책 전반을 다루며 가입자대표와 의료공급자 대표, 그리고 정부와 보험자가 정책 결정에 참여하는 기구이다. 가입자와 보험자, 그리고 의료공급자가 주요 행위자로 포함되는 건강보험제도의 운영 방식은 전통적인 관료주의적 행정과는 구분된다. 건강보험의 주요 행위자들이 참여하는 건정심을 관련 이익대표가 참여하는 코포라티즘 방식의 사회적 대화 기구로 볼 수 있지만, 주요 노동정책과 사회보험 정책을 합의·조정하는 전국 단위의 노사 협약기구가 정착되어 있지 못한 국내 현실을 고려할 때 코포라티즘보다는 다양한 행위 주체들이 요구사항을 협의하고 조정하는 거버넌스2 방식에 가깝다고 볼 수 있다. 따라서 아래에서는 건정심을 중심으로 건강보험 거버넌스에 대한 논의를 전개하고자 한다.
건강보험 거버넌스의 문제점
건정심은 가입자, 공급자, 공익 대표 각 8인이 참여하고 다수결의 원칙으로 의사결정을 하는 민주적인 형식을 취하고 있다. 건정심은 건강보험정책의 최종 의사결정기구로서 주요 행위자의 대표가 참여하는 중앙 집권적인 거버넌스 방식으로 운영되므로, 행위자들이 동수 구성의 형식적인 균형뿐만 아니라 실질적인 균형을 이루는지가 중요하다. 다시 말해 건정심 참여자들이 해당 집단에 대해 어느 정도의 대표성을 가졌는지, 참여자들의 응집성과 정책에 대한 이해의 정도 등 정책행위자로서 보유하고 있는 권력 자원이 유사한지 살펴볼 필요가 있다.
건정심은 건강보험 관련 이해관계자들이 동수로 참여하는 구조이지만 이와 같은 동수의 구성이 형식적인 균형을 맞추는 데 그치고 있다. 이와 관련된 문제로 세 가지를 지적할 수 있다.
첫째, 가입자대표는 근로자대표 2인, 사용자대표 2인, 농어업인단체 1인, 자영자 관련 단체 1인, 시민단체 1인, 소비자단체 1인으로 구성되어 있어 의료공급자 대표보다 상대적으로 이질성이 높다. 근로자대표와 사용자대표는 서로 다른 계급적 입장을 가지고 있으며, 농어민과 자영업 대표는 지역가입자라는 공통점을 가지고 있지만, 경제적 여건을 비롯한 사회적 환경이 서로 다르다. 자영업자로 한정하여 보더라도 전통적인 자영업에서부터 특수고용직이나 플랫폼노동자 등 다양한 영역에 다양한 형태로 존재하므로 이질성이 높다. 이러한 현실을 감안하면 자영업 대표가 1인으로 대표될 수 있을지 의문이다. 반면, 의료공급자의 경우 전문자격증을 가진 구성원의 집단으로 동질성과 응집성이 높다.
둘째, 가입자대표의 경우 해당 집단의 크기가 의료공급자보다 훨씬 크고 산업구조의 변화 등으로 인해 훨씬 복잡한 양상을 띠기 때문에 8인으로 대표되는 것이 적절한지 의문이다. 2명으로 대표되는 임금노동자와 1명으로 대표되는 자영업자의 규모는 2024년 기준으로 각각 약 2천1백만 명, 자영업자 약 5백만 명으로 파악된 반면, 의료공급자는 의사 약 13만 명, 치과의사 약 3만 4천 명, 약사 약 7만 6천 명, 한의사 약 2만 8천 명으로 집계되었다(2023년 기준). 따라서 의료공급자의 대표성이 가입자보다 상대적으로 더 높다고 볼 수 있다. 게다가 의료공급자는 전국적인 조직, 주기적인 대표 선출과 집행부 구성, 건강보험정책 관련 역할 분담 등 체계적인 조직 기반을 갖추고 있다. 또한, 의료영역의 전문가들이기 때문에 건강보험 정책에 대한 이해도가 높고 집단 구성원의 수가 상대적으로 적어 대표 기구와 구성원 간의 정보 공유와 의견 전달에 있어서 유리하다. 이와 같이 의료공급자대표는 가입자대표에 비해 유리한 권력 자원을 보유하고 있다.
셋째, 건정심 1기부터 9기까지의 참여자 구성을 보면 가입자대표의 경우 경영자대표 외에는 참여단체의 변동이 있지만, 의료공급자대표는 일관성을 유지하고 있다(<표 1>). 의료공급자는 전문가집단으로서 건강보험 정책에 대한 이해도가 높으며 참여자의 지속성이 확보되어 정책 역량과 논의 역량을 축적하는 데 상대적 우위를 가질 수 있다. 가입자대표 중 시민단체와 소비자단체는 공익적 활동에서부터 소비자로서의 정체성에 기반한 이익집단으로서의 활동에 이르기까지 그 범주가 넓어 어떤 단체가 참여하는지에 따라 가치지향이 다르게 반영될 수 있다. 또한, 1기부터 9기까지의 참여단체를 보면 집권 정부에 따라 참여한 단체의 성격이 다르다는 것을 알 수 있다. 김대중 정부와 노무현 정부에 걸친 1기부터 3기까지는 진보적 시민단체인 ‘경실련’이 활동했지만, 이명박 정부와 박근혜 정부 시기에 해당하는 4기부터 6기까지는 보수적인 시민단체인 ‘바른사회시민회의’가 활동하였다.3 이와 같이 건정심에 참여하는 시민단체와 소비자단체의 대표를 정부가 결정함으로써 독립성과 일관성에 있어 한계를 가지고 있음을 알 수 있다.
종합적으로 볼 때, 가입자대표와 의료공급자 대표는 그 구성의 이질성과 응집성, 해당 집단의 대표성, 대표성의 확보, 정책에 대한 이해 수준, 긴밀한 정보의 전달과 의사소통 구조를 바탕으로 한 조직력 등 여러 측면에서 차이가 있으며, 의료공급자대표가 정책행위자로서 상대적으로 유리한 자원을 확보하고 있기 때문에 실질적인 균형을 담보하지 못하고 있다.
보편적 건강보장을 위한 개혁방안과 거버넌스에 대한 함의
건강보험 보장성 문제는 보편적 의료보장의 확립을 위한 핵심적인 요소로 간주되어 왔으며, 2005년부터 정부가 정책목표와 세부 실행 방안을 수립하고 재정을 투입하면서 지표를 개선하기 위해 지속적인 노력을 기울이고 있다. 정부는 건강보험의 낮은 보장성이 상당 부분 비급여서비스에서 비롯된다고 보고 비급여서비스의 급여 전환을 보장성 강화정책의 주요 정책 수단으로 활용하였다. 비급여서비스의 급여 전환은 해당 서비스가 수가체계로 편입됨을 의미하므로 그 정책 결정을 둘러싸고 의료계와 갈등 구도를 형성한다는 점에서 정책행위자들의 영향력이 발휘되는 정치적 과정으로 이해할 필요가 있다. 이와 관련하여 정책 결정단계와 정책집행단계에서 의료계의 영향력이 어떻게 발휘되는지 살펴볼 필요가 있다.
- 정책결정 단계
건강보험제도의 지불방식은 행위별수가제로서, 의료서비스 항목별로 지불이 이루어지고 있기 때문에 보장성 확대정책의 주요 정책수단으로 활용되고 있는 비급여 항목의 급여전환 과정에서 요양급여기준과 급여수준(즉, 수가결정)의 결정은 정책결정의 핵심이다. 이에 대한 최종 결정은 건정심에서 이루어지지만, 내용의 전문성이 높고 복잡하므로 전문평가위원회4에서 실무적인 검토를 거친 뒤 건정심에 상정하게 된다. 보장성 강화정책이 추진되는 과정에서 보험적용서비스가 크게 늘어난 것도 전문평가위원회의 기능을 강화한 요인이기도 하다. <표 2>에서 알 수 있듯이 2007년부터 2017년 사이에 건강보험 급여 항목 수는 크게 늘어났으며, 최종 의결기구인 건정심에서 각 항목에 대해 세부적인 심의가 이루어지기는 어려우므로 전문평가위원회에서 검토한 결과를 건정심에 상정하는 것이 효율적이기 때문이다.5
이와 같이 전문평가위원회를 활용한 의사결정 방식은 항목별로 급여 여부를 결정해야 하는 현 제도하에서 의사결정의 효율성을 높일 수 있지만, 전문성이 높은 세부 사항을 다루는 전문평가위원회에서 다수를 차지하는 의료전문가들이 결정을 주도할 가능성이 커진다. 전문평가위원회의 구성을 살펴보면, 임상전문가로 구성된 학회, 의약계 등 관련 협회, 소비자단체, 전문기관, 정부와 공공기관 등이 참여하며, 각 단체에서 추천하는 ‘전문가’로 구성되므로(<표 3>), 의료계는 수적 우위를 가진다는 것을 확인할 수 있다.
한편, 정부는 2012년부터 모든 수가 조정 사안에 대해 의료행위전문평가위원회를 거치도록 함으로써 전문평가위원회의 기능이 더욱 커졌다는 점에서 의료계 우위의 결정이 확대되었음을 알 수 있다. 이와 같이 의료계는 비급여의 급여 전환을 위한 실질적인 정책결정이 이루어지는 전문평가위원회에서 전문성과 수적 우위를 바탕으로 자신에게 유리하게 결정하도록 영향력을 행사할 수 있다.
- 정책집행단계
정책학에서는 정책집행이 실질적으로 정책의 내용을 확정하기 때문에 정책결정과 마찬가지의 기능을 수행하는 것으로 보고 있다(정정길 외, 2010, p516). 건강보험정책의 집행은 의료서비스 제공을 통해 이루어지며, 정부 당국이 직접 제공하는 것이 아니라 의료계에 위임하는 특징을 가지고 있다. 의료서비스 제공과 같이 전문가를 통해 실행되는 위임형 집행의 경우 정책결정자가 직접 집행하지 못하기 때문에 정책집행 단계에서 전문가의 의사결정이 중요하며 이는 실질적인 정책결정의 기능이라고도 볼 수 있다. 건강보험 제도 도입기부터 현재까지 유지되고 있는 압도적인 민간 우위의 의료공급체계에서는 위임형 집행에 따른 의료계의 영향력이 더 커질 수 있다.6 비급여서비스에 대한 자율성이 그 대표적인 사례이다. 민간 중심의 의료공급체계에서 원활한 정책집행을 위해 정부는 의료계의 주장을 수용하여 비급여서비스에 대한 자율성을 허용하였고, 이는 현재까지 지속되고 있다. 이러한 맥락을 고려할 때 현재의 제도적 한계는 보장성 강화정책의 실효성을 확보하기 위해 앞으로 극복해야 할 과제이다.
보장성 강화를 위한 비급여서비스의 급여 전환이 실효성을 가지려면 정책의 집행이라 할 수 있는 의료서비스가 제공되는 과정에서 의료공급자의 협조(즉, 급여서비스 중심의 제공)가 전제되어야 한다. 다시 말해 정책이 집행되는 단계에서 의료계의 비급여서비스에 대한 자율성이 발휘된다면 보장성 강화정책의 효과에 불확실성을 가져온다. 이러한 관점에서 민간의료기관 중심의 공급체계에 의존하는 보장성 강화정책의 집행에서 우려되는 점은 다음과 같다.
첫째, 정책결정자가 결정한 정책목표에 동의하는가이다. 의료계가 보장성 확대의 필요성에 대해서는 원론적으로 동의하더라도, 목표 달성을 위한 정책수단에 대해 실질적인 정책 집행자인 이들의 동의가 담보되기 어렵다는 문제가 있다.
둘째, 정책집행자가 정책수단에 동의하지 않는다면, 정책집행자는 집행현장(즉, 의료서비스 제공단계)에서 정책을 제대로 집행하지 않거나 의료제공자의 의도대로 집행할 것이다.
셋째, 보장성 확대정책의 목표(예, 70% 보장률 달성)에 합의했다고 하더라도 이는 집합적 단위의 목표이며, 집행단위에서 적용할 수 있는 세부적인 목표는 부여되지는 않고 있다. 가령, 암 환자 유형별 목표나 진료과목별 목표가 부여되지는 않으므로, 집행과정에서 의료제공자가 정책목표와 정책수단을 의식할 가능성이 크지 않다. 이러한 집행구조의 특성은 보장성 확대정책의 정책목표가 효과적으로 달성되지 못하는 요인이 될 수 있다.
건강보험 거버넌스의 개혁과제
지금까지의 논의를 바탕으로 건강보험 거버넌스를 개선하기 위해서는 다음과 같은 과제를 도출할 수 있다. 우선, 건정심의 구성과 관련된 부분이다. 단일 건강보험 제도가 출범한 2000년 이후 산업구조와 고용방식에 있어서 많은 변화가 있었기 때문에 가입자대표 역시 사회적 현실을 반영할 수 있는 구조를 갖추어야 할 것이다. 가입자대표가 사회적 현실을 반영하는 대표성을 갖춘다고 가정하더라도 각 집단이 가지고 있는 조직력과 권력 자원에 있어서 편차가 상당할 수밖에 없다. 이러한 이질성은 불가피한 측면이 있고, 대표성과 응집력, 조직기반과 정책에 대한 이해도 등 권력 자원에 있어서 공급자대표와 균형을 이루기는 어렵다고 하더라도 현재와 같은 심한 불균형은 개선될 필요가 있다.
다음으로, 보편적 의료보장을 위해 건강보험 보장성 강화정책은 앞으로도 중요한 정책의제이다. 건강보험의 의료공급자는 실질적인 집행 주체로써 공식적인 의사결정기구인 건강보험정책심의위원회에서 구체적인 정책수단을 결정하는 데 참여하지만, 보장성 강화 정책에 대한 의료공급자의 충분한 동의가 전제되기 어렵고, 정책수단에 대한 갈등을 내포하고 있으며, 정책집행 과정에서 자율성을 발휘할 수 있다는 점을 확인하였다. 보장성 강화정책의 실효성을 확보하기 위해서는 정책집행단계와 정책목표가 연계될 수 있도록 하고, 의료공급자의 비급여서비스에 대한 자율성을 제한할 방안을 강구해야 할 것이다. 이는 보장성 강화에 대한 효과를 높이는 측면뿐만 아니라 건강보험 제도에 대한 의료계의 책무성을 강화하기 위해서도 필요한 개혁 과제가 될 것이다.
| 미주 |
- 애초 건정심은 1999.2.8 국민건강보험법이 제정되면서 단일보험으로 통합되면서 건강보험심의조정위원회라는 이름으로 설치되었고(건강보험법 제4조), 동 위원회는 요양급여의 기준과 요양급여비용 기타 건강보험에 관한 주요 사항을 심의하는 기구였으며 의결기구는 아니었다. 2001년 건강보험 재정적자가 발생하여 정부는 건강보험재정건전화특별법을 제정하여 2002.1.19. 시행하였고, 동법 제3조는 심의 의결기구로서 건정심 설치를 규정하고 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료와 관련되는 사안을 관장하도록 하였다. 특별법의 시효가 2006.12.31.에 만료됨에 따라 기존의 건강보험법을 개정하여 특별법의 취지와 내용 가운데 중요한 부분을 승계토록 하였는데, 특별법 이전의 건강보험심의조정위원회를 건정심으로 대체하여 현재까지 심의의결기구로서 기능하고 있다. ↩︎
- 거버넌스는 1980년대 이후 널리 사용되는 용어이며 전통적인 관료주의적 행정, 즉 정부(government)에 의한 정책결정과 집행의 한계를 극복하는 대안적 양식으로 이해되고 있다. 이 개념에 대한 통일된 정의를 찾기는 어렵지만, 거버넌스 개념을 “공통의 문제해결을 위한 사회적 조정 기제”로 이해할 때(이명석, 2002), 정부와 시장 부문 그리고 시민사회 영역을 아우르는 다양한 행위 주체들을 상정하고 이들 간의 관계와 역할을 조정하는 개념 틀 또는 정책 틀로 이해된다. ↩︎
- 한편, 1기부터 5기까지 참여하였던 소비자단체협의회가 6기(2016~2018년)부터 환자단체연합회로 바뀌어 현재까지 참여하고 있다. 이러한 변화는 중증질환 중심의 보장성 강화정책이 지속하는 가운데 직접적인 수혜자로서 환자단체가 신약 등 신의료기술의 급여확대를 주장하는 주요 정책행위자로 부상하였다는 점을 시사한다(허순임, 2021). ↩︎
- 단일보험으로 통합된 이후 2001년 12월 31일 요양급여 기준에 관한 규칙 제11조 개정으로 전문평가위원회를 설치하는 근거를 마련하였고, 2002년 9월 27일 관련 고시 제정과 위원 위촉을 거쳐 4개 분과를 구성하였다. 즉, 신의료기술 등의 결정 및 조정 기준을 검토하는 4개분과는 의료행위, 질병군, 치료 재료, 한방을 포함하며, 2008년부터는 인체조직전문평가위원회를 신설하였다. 또한, 의약품급여 결정과 관련한 전문평가위원회로서 의약품급여평가위원회를 운영하고 있어 실제 운영되는 전문평가위원회는 6개 분과이다. ↩︎
- 급여 항목에 대해 전문평가위원회에서 검토를 마친 후 건정심에 상정된 안건은 의결될 가능성이 매우 크다. 2014년부터 2020년까지 건정심 의결자료를 확인해 본 결과 다수결로 표결한 91번의 회의에서 통과되지 않은 안건은 1건이었으며, 평균 72.9%-87.5%의 높은 동의율로 대부분 안건이 통과되었다. ↩︎
- 건강보험이 도입될 당시 민간의료기관의 비중은 약 80%였고, 2022년 기준 국내 공공의료기관의 비중은 5.5%에 그쳐 의료공급에 있어서 민간 우위는 심화하였다. ↩︎
| 참고문헌 |
· 이명석, 2002, 비평논문: 거버넌스의 개념화: “사회적 조정”으로서의 거버넌스, 한국행정학보, 36(4), 321-339.
· 정정길, 최종원, 이시원, 정준금, 정광호, 2010, 정책학원론, 서울: 대명출판사.
· 허순임, 2021, “의약품급여정책에 대한 행위자 중심 제도주의 분석 – 선별등재제도와 위험분담제를 중심으로”, 보건경제와 정책연구, 27(1), 33-66.
· 허순임, 2021, “건강보험 통합 이후 보장성확대정책의 의제설정과 정책결정 과정에 대한 분석”, 한국사회정책, 28(4), 97-121.
월간 <복지동향> 2025년 6월호(제320호)
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