[동향1] 의료보장에서 배제된 이주민 건강권 현황과 문제점

이한숙ㅣ이주와 인권연구소 소장

한국 사회가 이주민에게 부여한 혹은 기대하는 역할은 선주민이 일하고 싶어 하지 않는 힘들고 더럽고 어려운 일자리를 메워주는 것이다. 그래서 대다수 이주민은 저임금, 장시간 노동, 열악한 노동조건과 주거환경, 불안정한 고용, 낮은 사회적·경제적 지위라는 조건으로 내몰린다. 여기에 언어적 제약, 제도와 정보에 대한 낮은 접근성이 더해진다. 그러나 한국의 의료보장제도에서 이주민에 대한 배제와 차별은 극심하다.

누군가를 건강에 취약할 수밖에 없는, 신체적·정신적으로 다치고 병들고 아프기 쉬운 사회적 조건으로 내몰면서 의료보장에서는 배제하고 차별하는 것, 그것이 지금 이 한국 사회에서 일어나고 있는 일이다.

다변화되는 이주민 건강 문제

이주민 건강과 관련해 가장 먼저, 가장 빈번히 제기된 문제는 산업재해였다. 산업재해보상보험은 1994년부터 미등록 체류자에게도 적용되기 시작했다. 산업재해가 그만큼 심각했기 때문이고 산재 당하고 쫓겨난 이주노동자들이 그만큼 격렬하게 저항한 결과였다. 그러나 이주노동자의 산업재해 문제는 개선은커녕 점점 심각해지고 있다.

한국의 전체 노동자 중 이주노동자는 약 4% 정도로 추정되지만, 산재 사망자 중 이주노동자 비율은 최근 5년간 매년 10% 이상이었다. 이주노동자의 산재 사망이 두드러지는 것은 사망이 겉으로 드러날 수밖에 없는 ‘사건’이기 때문이다. 그러나 산재 신청을 꺼리고 공상처리하는 관행이 만연한데, 사업주에 종속된 체류자격, 미등록 체류자의 취약성, 언어와 정보 제약 등으로 이주노동자의 산재 신청 비율은 더 낮다.

또한 업무연관성을 밝히기 어려운 질환이나 최근 증가하고 있는 이주노동자의 돌연사와 자살은 산재 신청도 어렵고, 인정도 받기 어렵다. 이런 점들을 감안하면 이주노동자 산재 발생율은 근로복지공단 산재보상 승인자료를 통해 드러나는 것보다 훨씬 심각할 것으로 예상된다.

이에 더해 이주민의 체류가 장기화되고, 가족 단위 정주화 경향이 뚜렷해지며, 임신·출생과 더불어 아동이 늘어나고 고령화도 진행되면서, 이주민 건강 문제도 산전·산후 건강, 아동기 건강, 중장년층의 성인병과 만성질환, 노년기 건강 등 생애 주기에 따른 건강 문제로 다변화되고 있다. 그러나 지금도 흔히 이주민의 대표적인 이미지는 단신의 젊은 남성 이주노동자거나 젊은 여성 결혼이주민인 경우가 많다. 의료보장을 비롯한 사회보장 정책 또한 이런 이미지에서 벗어나지 못하고 있다. 이 때문에 이주민 건강권의 사각지대는 더욱 넓어지고 있다.

아파도 치료받지 못하는 이주민의 의료기관 이용 실태

기존 실태조사 결과는 이주민이 내국인¹에 비해 의료기관 접근성 제약이 크다는 점을 일관되게 보여주고 있다. 이한숙 외(2020)²에서 이주민 전체의 주관적 건강 인지율은 47.2%로 내국인 44.9%에 비해 높았다. 그러나 미충족 의료율은 내국인 11.5%에 비해 이주민 28.2%로 2배 이상 높다. 이주민 중에서도 건강보험이나 의료급여가 있는 경우 미충족 의료율은 26.6%인데, 없는 경우 32.8%로 내국인 미충족의료율의 3배 가까이 높았다.

이주민의 의료기관 유형별 이용경험에서도 의료기관 접근성 제약을 확인할 수 있다. 이주민의 외래진료율은 32.4%로 내국인 84.9%에 비해 훨씬 낮다. 그런데 이주민의 응급실 이용률, 입원 경험률은 각각 8.5%, 10.7%로 내국인 8.3%, 10.5%에 비해 약간 더 높다. 이를 통해 이주민들이 적절한 시기에 진료를 받지 못하다가 응급 상황이 되거나 입원 치료가 필요한 중증 상태가 되었을 때야 의료기관을 방문하는 비율이 높은 것으로 추정해 볼 수 있다. 건강보험이나 의료급여가 없는 이주민의 경우 외래진료율은 25.4%로 더 낮고, 응급실과 입원 이용률은 9.6%, 11.3%로 더 높아서 이런 경향은 더 뚜렷하게 나타난다.

2024년 이주민 영유아 대상 조사³에서도 결과는 비슷했다. 이주민 영유아의 미충족의료율은 19.3%로 한국인 영유아 2.4%에 비해 훨씬 높았다. 건강보험이 없는 이주민 영유아의 미충족의료율은 22.6%로 건강보험 있는 경우 17.8%에 비해 더 높았다. 이주민 영유아의 의료기관 접근성 제약은 낮은 예방접종률을 통해서도 확인할 수 있었다. 한국인 영유아의 필수예방접종률이 90~96%인 반면, 이주민 영유아의 필수예방접종률은 69.5%에 불과했다. 건강보험이 없는 이주민 영유아의 경우 그 비율은 64.1%로 더 낮았다.

이주민들은 왜 필요할 때 의료기관을 방문해 적절한 치료를 받지 못할까? 2020년 이주민, 2024년 이주민 영유아 조사에서 동일하게 꼽히는 세 가지 이유는 비용 부담, 의료기관에 갈 시간을 내기 어려움, 의료진과 의사소통 어려움이었다.
병원에 갈 시간을 내기 어려운 것은 장시간 노동, 사업주의 비협조와도 관련이 있고, 인근에 의료기관이 없는 공단 지역 등에 이주민 거주 비율이 높은 것과도 관련이 있다. 의료진과 의사소통은 이주민의 의료기관 접근성에 중요한 장애가 된다. 의사소통 어려움으로 제대로 된 진단과 처방을 받기 어렵고, 때로는 진료를 거부당하기도 한다. 의료비 부담은 이주민 미충족 의료의 가장 큰 이유다. 이는 무엇보다 이주민이 의료보장에서 배제되거나 차별받기 때문이다.

의료보장에서 배제되고 차별받는 이주민

한국의 의료보장제도는 사회보험인 국민건강보험제도와 공공부조로서 의료급여제도를 중심으로 운용되고 있다. 이주민은 극히 예외적인 경우에만 의료급여 적용대상에 포함되어, 한국인을 임신·양육·부양 중인 결혼이주민, 난민인정자, 영주귀국 사할린 한인 1세 및 그 배우자와 장애인 자녀만 수급 신청자격이 있다. 이런 협소한 적용대상은 여타 공공부조 및 의료지원제도에서도 마찬가지다.

국민건강보험은 「국민건강보험법」 제109조에 “외국인에 대한 특례조항”을 두어 이주민을 적용대상에 포괄하고, 2019년 이주민의 지역가입이 의무화되면서 이주민 가입자 수가 늘기는 했다. 그러나 여전히 건강보험에서 배제된 이주민 수가 적지 않다. 2023년 말 현재 총 체류 외국인 2,507,584명 중 건강보험 가입자는 1,455,137명이고 미가입자는 1,052,447명으로 미가입자 비율은 42.0%에 달한다.⁴

어떤 이주민이 건강보험에 가입하지 못하고 있을까? 2023년 이주민 건강보험 미가입자의 43%는 건강보험 가입에서 완전히 배제되고 있는 미등록 이주민 423,675명이다. 그 외 단기체류자가 341,976명(32.5%)이다. 그리고 장기 등록체류자 중에서도 286,796명(27.3%)이 건강보험에 가입하지 못하고 있다.

등록 이주민 중에서도 건강보험 미가입자가 이렇게 많은 것은 건강보험제도가 이주민의 가입자격을 차별적으로 제한하기 때문이다. 첫째, 인도적 체류허가자(G-1-6)와 그 가족(G-1-12)을 제외한 기타(G-1) 체류자격 소지자는 지역건강보험 가입자격이 없다. 기타(G-1) 체류자격은 흔히 난민신청자의 체류자격으로 알려져 있지만, 실제 질병, 사고로 치료가 필요한 사람, 임신과 출산 등으로 체류허가를 받은 사람, 성폭력 피해자 등 다양한 사유를 포함하고 있다. 의료서비스가 절실한 사람들을 지역건강보험에 가입하지 못하게 하여 건강보험의 사각지대에 방치하고 있는 것이다.

둘째, 이주민은 입국 후 체류기간이 6개월을 경과하기 전까지 지역건강보험 가입자격이 없다.⁵ 1개월 이상 출국했다 재입국했을 때도 마찬가지다. 국외 체류기간이 6개월 미만이면 그 기간의 보험료를 납부하고 재입국한 날 자격취득을 할 수 있지만, 국외 체류기간 동안 세대원 각각을 단독 세대로 가정하여 보험료를 부과하기 때문에 보험료 부담이 너무 커서 재입국했을 때도 6개월의 건강보험 공백기를 겪는 일이 흔하다. 그런데 2024년 4월부터 배우자와 미성년 자녀를 제외한 외국인 직장가입자의 피부양자에게도 체류기간 6개월 요건이 추가되어 건강보험 공백이 더욱 커지게 되었다.

셋째, 국민건강보험공단의 자의적인 규정에 의해 건강보험 공백이 발생하고 있다. 건강보험 가입자격이 있는 국내출생 아동은 출생일부터 건강보험이 적용되는데, 건강보험공단은 90일 이내 출생등록과 건강보험 가입까지 완료한 경우에만 소급 적용을 해 주고 있다. 그러나 국적국이 내전 중이거나 신생아나 산모가 치료 중이어서 출생등록을 진행할 가족이 없는 경우 등 여러 가지 이유로 출생등록이 지연되는 일은 흔하다. 2024년 이주민 영유아 조사에서 건강보험 가입자격이 있는 이주민 영유아 중 6개월 체류요건과 출생등록 지연으로 급여를 받지 못한 경험이 있는 비율은 22.0%에 달했다.

이주노동자도 같은 이유로 건강보험 공백기를 가진다. 취업자격 이주노동자는 입국일이 근로계약 시작일인데도 국민건강보험공단은 외국인등록일을 건강보험 가입일로 본다. 그래서 입국 후 90일 이내에 하도록 한 외국인등록일과 입국일 사이에 건강보험 공백기가 발생하고 있다.⁶

감당할 수 없는 의료비 부담을 가져오는 국제수가

2016년 6월부터 시행 중인 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」에 따라 법무부는 ‘외국인 환자’들이 의료관광을 목적으로 단기 의료관광비자(C-3-3)와 장기 치료요양비자(G-1-10)를 받아 입국해 해당 의료기관을 이용할 수 있게 하였다. 이 ‘외국인환자’에게 적용하는 수가를 통상적으로 부르는 말이 국제수가 혹은 일반수가이다.

동법 시행규칙 제2조는 “외국인환자에서 제외되는 외국인의 범위”를 외국인등록(기타(G-1) 제외) 혹은 국내거소신고를 한 등록 이주민으로 한정하였다. 다수의 의료기관들은 이를 이용하여 장기체류 미등록 이주민과 기타(G-1) 체류자격자에게 국제수가 혹은 일반수가를 적용하여 의료비를 책정한다. 건강보험 가입자지만 보험료 체납으로 급여를 받지 못하고 있는 등록 이주민에게까지 이를 적용하는 사례도 발견되고 있다. 일반수가는 건강보험수가의 1.5~2배, 국제수가는 3~5배, 많게는 10배까지 책정한 사례가 있지만, 수가는 의료기관에 따라 다르고 의료기관은 이를 공개하지 않는다. 국제수가 혹은 일반수가는 이주민에게 감당할 수 없는 수준의 의료비 부담을 지우거나, 그 전에 의료기관 방문 자체를 포기하게 만든다.

외국인근로자등 의료지원사업의 한계

미등록 이주민에게 유일한 공적 의료안전망은 보건복지부 ‘외국인근로자 등 의료지원사업’이다. 이 사업 예산은 국비와 시비 매칭으로 편성되고, 의료급여 수가를 적용하며, 지원 한도와 비율은 별도 기준으로 정하고 있다. 그러나 국내에서 질병 발병 여부, 신원 확인 등 까다로운 지원 대상 확인 절차, 한정된 소수의 지정의료기관, 입원·수술 위주 지원, 아동의 경우 외래진료비도 지원되지만 약제비는 지원되지 않는 문제 등 한계가 많다. 그중에 가장 심각한 문제는 예산 부족이다.

의료보장에서 배제된 의료취약계층 이주민의 건강권 문제가 제기될 때마다 정부는 다른 대책 없이 이 사업 대상에 편입하는 식으로 대응하면서 그 대상이 외국인근로자에서 그 배우자와 자녀, 결혼이민자와 그 자녀, 난민과 그 자녀로 확대되었다. 그러나 예산은 그에 따라가지 못했다. 예산 부족으로 ‘아프려면 상반기에 아파야 한다’는 말이 등장할 지경이 되었고, 다음 해 예산으로 지정의료기관에 진료비를 지급 보증하는 식으로 사업이 운용되어 의료기관의 암묵적·명시적 진료 거부 경향도 커지고 있다.

의료보장에서 밀려나는 등록 이주민

국민건강보험제도는 특히 이주민 지역가입자에게 자격, 보험료, 세대원 범위, 체납 제재까지 전방위적 차별을 하고 있다. 내국인은 소득과 재산에 따라 보험료가 부과되지만, 영주(F-5), 결혼이민(F-6) 체류자격자 외 이주민 지역가입자는 소득과 재산에 무관하게 최소한 전년도 평균보험료 이상의 보험료가 부과된다.⁷ 2025년 그 금액은 152,790원이다. 또한 이주민은 세대주의 배우자와 19세 미만 미성년 자녀만 같은 세대원이 될 수 있다. 그래서 고령의 부모, 장애가 있거나 중증 질환을 앓는 성인 자녀, 조부모와 함께 사는 아동들뿐 아니라 아동복지시설 거주 아동들조차 각각 독립된 지역가입세대로 보험료가 부과된다. 취약계층에 대한 보험료 지원이나 경감은 이주민에게는 적용되지 않으며, 일부 체류자격에 따른 일률적 보험료 경감 규정이 있을 뿐이다.⁸

저소득층 이주민의 보험료 체납이 예상되는 상황에서 보건복지부와 법무부는 가혹한 체납 제재를 동원해 이주민의 보험료 납부를 강제했다. 이주민은 보험료를 선납하도록 하고, 1회라도 보험료를 체납하면 체납한 달부터 완납할 때까지 급여를 중단하고, 완납 후에도 소급 적용을 해 주지 않는다.⁹ 또한 보험료를 체납하면 체류기간 연장을 제한하는 ‘건강보험료 체납외국인 비자연장 제한제도’를 실시하기 시작했다. 저소득층 이주민들은 보험료를 내지 못해 급여를 받지 못하다가 체류연장 시점이 닥치면 어떻게든 돈을 마련해 보험료를 낸 후 다시 보험료를 체납하게 되었다. 결국 보험료는 보험료대로 내면서 지속적으로 급여는 받지 못하는 악순환에 내몰리고 있다.

더 많은 보험료, 더 적은 급여를 목적으로 운용되는 듯한 건강보험제도로 인해 이주민 지역가입이 의무화되기 전인 2018년 2,255억 원이었던 이주민 가입자 재정수지 흑자는 2024년 9,439억 원으로 급증했다.

이주민 건강권 보장 강화를 위한 개선방안

이주민의 건강권 보장 강화를 위해서는 가능한 넓은 범위의 이주민이 건강보험으로 포괄될 수 있도록 건강보험 가입자격, 보험료와 세대 범위, 의료취약계층에 대한 보험료 경감과 면제, 체납 제재까지 전방위적인 이주민 차별을 폐지해야 한다. 가입자의 기여금에 바탕을 둔 사회보험 형태의 건강보험제도를 운용하는 국가 중 가입자의 국적과 체류자격에 따라 차별적으로 제도를 운용하는 국가는 한국 외에는 없다.

의료보장에서 배제된 미등록 이주민의 건강권 보장을 위해 가장 시급히 개선해야 할 점은 의료기관이 국내 체류하는 이주민에게 국제수가 혹은 일반수가를 적용하지 못하도록 하는 것이다. 해당 수가를 단기 의료관광 목적으로 입국한 환자에게만 적용하도록 법령을 개정하는 것이 근본적 해결책이다.

‘외국인근로자 등 의료지원사업’의 개선도 시급하다. 의료보장에서 배제된 이주민 규모에 조응할 수 있도록 예산 증액이 우선되어야 하며, 외래진료와 약제비 지원이 가능하도록 지원 범위를 확대하고, 지정 의료기관 수를 늘리는 등 사업 범위 또한 확대해야 한다.

그리고 적어도 임신과 출생, 영유아와 아동에 대해서는 체류자격을 불문하고 국민과 동일한 수준으로 의료보장을 누릴 수 있도록 별도의 예산이 확보된 의료지원사업이 신설될 필요가 있다. 신설되는 사업은 국내 출생 미등록 이주아동을 고려하여 신원 확인 절차가 간소화되어야 하며, 산전·산후 진찰과 출산, 아동의 진료가 가능한 지정병원이 충분히 확보되어야 한다. 이 지정병원이 산전·산후 검진, 예방접종, 영유아 건감검진까지 이주 아동의 기초 건강 가이드가 될 수 있도록 시스템을 갖추어야 한다.

성평등가족부가, 건강보험 적용이 되지 않는 미등록 이주민의 진료비 부담 때문에 ‘2025 여성·아동권익증진사업 운영지침’에 미등록 이주민 성폭력 피해자 의료비 지원 불가 규정을 신설했다는 언론보도가 있었다.¹⁰ 가정폭력이나 아동학대 등 피해자는 국민이라면 기초생활수급자로 지정되어 의료급여 적용을 받는다. 그러나 이주민은 건강보험 적용조차 받지 못하고 긴급지원에서조차 배제되고 있다. 가정폭력이나 아동 학대 피해자, 장단기 쉼터나 아동복지시설 거주자 등 적어도 보호가 필요한 이주민의 경우 의료급여를 받을 수 있게 하거나 건강보험을 적용하고 보험료와 진료비 지원을 받을 수 있도록 해야 할 것이다.

* 이 글은 2025년 11월 12일 개최된 〈의료보장에서 배제된 이주민 건강권 보장을 위한 토론회〉 발제문을 요약한 글입니다.

| 미주 |

1. 국민건강보험제도는 외국인과 함께 재외국민에 대해 차별적이다. 보건복지부는 재외국민을 제외한 국민을 내국인이라 칭한다. ↩︎
2. 이한숙 외(2020), 『이주민 건강권 실태와 의료보장제도 개선방안 연구』, 국가인권위원회. ↩︎
3. 이주와 인권연구소·이주민과 함께(2024), 『2024 이주민 영유아 건강권 실태조사』 ↩︎
4. 2024년 출입국외국인정책 통계연보, 2024년 건강보험통계연보 참조. ↩︎
5. 영주(F-5), 결혼이민(F-6), 유학(D-2), 일반연수(D-4), 비전문취업(E-9) 및 일정 요건을 충족하는 방문취업(H-2), 계절근로(E-8) 체류자격 소지자는 제외된다. ↩︎
6. 경향신문(2023.02.20.) 일 시작해도 건보 가입 못해…왜, 이주노동자라서요
   https://www.khan.co.kr/article/202302201629001#ENT 
   ↩︎
7. 난민인정자와 그 가족, 미성년 세대주는 소득·재산에 따른 보험료와 하한 보험료 중 높은 금액이 부과된다. ↩︎
8. 2021년 11월부터 섬, 벽지, 농어촌에 거주하는 이주민들에게 건강보험료 경감이 적용되기 시작했고, 2022년 1월부터는 농어업 종사 이주민들이 건강보험료 지원 대상에 포함되었다. 그러나 그 증빙을 이주민에게 요구해 실효성이 떨어지고 있다. ↩︎
9. 2023년 9월 헌법재판소는 이러한 가혹한 체납 제재를 헌법 불합치로 판결하였다. 그러나 보건복지부는 2025년 4월 국민건강보험법 시행규칙을 개정하면서 보험료 체납 가능성이 별로 없는 기업투자(D-8), 교수(E-1), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 거주(F-2) 체류자격 소지자만 체납횟수가 3회 미만인 경우 보험급여를 실시할 수 있게 하였다. ↩︎
10. 경향신문(2025.10.26.) 성폭력 당한 미등록 이주민 ‘의료 지원 불가’… 차별 문구 신설한 성평등가족부 ↩︎

월간 <복지동향> 2025년 12월호(제326호)