[기획1] 모두를 위한 의료보장: 미등록이주민과 건강보험료 생계형 체납자 사례를 중심으로

김명희 | 국립중앙의료원 정책통계지원센터장

들어가는 글

우리 모두에게는 건강할 권리(right to health), 도달할 수 있는 최고 수준의 신체적·정신적 건강을 향유할 권리가 있다. 사실 건강권은 보건의료서비스에 대한 권리보다 훨씬 폭넓은 개념이다. 건강을 유지하거나 향상시키기 위해서는 주거, 일터 같은 생활환경이 안전해야 하며, 건강에 해를 미치는 소비 상품이 적절하게 관리되고, 안전한 먹거리 생산과 유통, 자연환경의 보존, 적절한 소득보장과 돌봄 등이 갖춰져야 한다. 그럼에도 보건의료에 대한 권리는 건강권 보장에서 여전히 기본선이라고 말할 수 있다. 건강문제를 예방하고, 질병이나 손상의 관리와 회복을 통해 사회적 삶을 유지하는 데 제한적이지만 고유한 역할을 하기 때문이다. 그래서 현대의 모든 국가는 어떤 방식으로든 공적 의료보장 제도를 운영하고 있다.

국내「헌법」도 “모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다”라고 명시하고 있다(제36조 3항). 더 나아가 「보건의료기본법」은 제4조에서 “국가와 지방자치단체는 모든 국민의 기본적인 보건의료 수요를 형평에 맞게 충족시킬 수 있도록 노력하여야 한다”라고 국가의 책무성을 규정하고, 제6조에서 “모든 환자는 자신의 건강 보호와 증진을 위하여 적절한 보건의료서비스를 받을 권리를 가진다”라는 권리 조항을 두었다.¹

세계적으로 ‘보편적 건강보장(Universal Health Coverage, UHC)’은 국가와 사회가 지향해야 할 이상(理想)으로 여겨진다. 보편적 의료보장이란 “부담 가능한 비용으로 모두가 핵심적 건강증진·예방·치료·재활 서비스에 접근함으로써, 접근성에서 형평성을 달성하는 것”을 의미한다.² 한국은 건강보험과 의료급여 제도를 통해 전체 국민을 포괄하고 있기에 보편적 건강보장을 달성했다고 여겨진다. 실제로 2022년 기준 의료보장 적용 인구는 전 국민의 99.9%에 달하며, 최소한 4대 중증질환과 상위 50대 고액 진료비 질환에 대한 건강보험 보장률은 80% 수준이다.³

하지만 ‘보편적’이라는 이름과 달리 현실에서는 여전히 의료보장의 사각지대가 남아있다. 미등록 이주민과 건강보험 생계형 체납자들이 대표적이다

의료보장 사각지대: 무엇이 문제인가

• 미등록 이주민

국민건강보험법 제1조는 건강보험제도가 “국민”에게 적용되는 것임을 명시하고 있다. 하지만 제109조 특례조항을 통해 일정한 요건에 해당하는 “외국인”도 건강보험 가입자와 피부양자가 될 수 있도록 했다. 아주 제한된 조건에서는 의료급여 수급자도 될 수 있다.

2020년 7월 기준으로 장기 정규 체류 이주민의 건강보험 적용률 76.9%, 의료급여 적용률 0.2%로 전체 이주민의 의료보장 적용률은 77.1% 수준이다. 확실히 개선된 것이기는 하지만 내국인의 적용 비율 99.9%에 비하면 상당히 낮은 수준이다. 게다가 미등록 이주민까지 포함하는 경우 의료보장 적용률은 62.4%로 더욱 낮아진다. 의료보장제도의 보호를 받지 못하는 이주민은 73만 명 이상으로 추정된다.⁴

왜 이런 사각지대가 존재할까? 이주민이 건강보험 직장 혹은 지역가입자, 의료급여 수급자로 편입하는 데에는 상당한 제약이 따른다. 예컨대 고용허가제로 취업한 농어업 이주노동자는 ‘노동자’이지만 건강보험 직장가입자 적용대상에서 제도적으로 배제되어 있다. 또한 이주민이 건강보험 지역가입자가 되기 위해서는 최소 6개월 이상 체류 자격이 필요하다. 의료급여 수급자가 되기 위해서는 가족 관계를 통해 한국 국적자와 연결되거나 난민 인정 등 까다로운 조건을 통과해야 한다. 그리고 이런 제도적 장치들은 모두 ‘합법적’ 체류를 전제로 한다. 만일 ‘미등록’ 혹은 ‘비정규 체류’ 상태가 되면 이 모든 것으로부터 원천적으로 배제된다. ‘(사)이주민과 함께’가 2020년 국가인권위원회의 의뢰를 받아 수행한 《이주민 건강권 실태와 의료보장제도 개선방안 연구》 연구보고서에 따르면, 2020년 기준 전체 체류 외국인 중 비정규 체류자의 비율은 18.7%, 대략 다섯 명 중 한 명 비율이다. 이 중에서도 단기체류사증으로 입국하여 초과 체류했기 때문에 미등록 상태가 된 비율이 74.8%나 된다.

이렇게 의료보장 제도 바깥에 있는 이주민들은 특별한 지원프로그램의 수혜를 받지 않는 이상 전적으로 본인 부담으로 의료서비스를 이용해야 한다. 특히 문제가 되는 것은 ‘국제 수가’ 적용이다.⁵ 이는 소위 ‘의료관광’으로 의료기관을 방문한 외국인 환자에게 청구하는 의료서비스 가격이며, 통상 건강보험 급여 수가의 2.5~3배 수준이다. 의료관광 목적으로 입국한 것이 아닌 데다, 질병과 손상으로 어려움을 겪고 있는 미등록 이주민에게 이렇게 높은 수준의 진료비를 부과하는 것은 인도주의적 관점에서도 대단히 부적절하다. 무료 진료까지는 아니더라도 최소한 건강보험 수가를 적용해달라는 목소리가 나올 수밖에 없다. 대구 지역에서는 지난 2022년부터 이주민권리옹호 단체 ‘이주민건강권실현을 위한 동행’이 미등록 이주민에게 국제수가 대신 건강보험 수가를 적용하도록 의료기관과 협약을 확대하고 있다.⁶

공적 의료보장 제도에서 배제된 미등록 이주민은 공공과 민간의 여러 지원 사업을 통해 의료서비스에 접근하고 있다. 공공 부문에는 대표적으로 ‘외국인 근로자 등 의료지원 사업’이 존재한다. 문제는 지원 사업을 통해서 이용 가능한 의료기관이 제한적이고, 지원 또한 수술이나 입원에 한정되며, 무엇보다 예산이 충분치 못하다는 점이다. 특히 코로나19 유행 시기에는 미등록 이주민의 의료이용 접근에 상당한 제약이 발생했다. 지원 사업을 통해서 이용 가능한 의료기관 대부분이 공공병원인데 대거 코로나19 전담병원으로 사용되어 이용이 가로막혔기 때문이다. 예컨대 이주민 진료가 비교적 활발했던 비수도권 지방의료원에서는 2019년 3~5월 동안 이주민 환자 수가 91명이었지만, 코로나19 유행이 시작되면서 2020년 3~5월에는 그 숫자가 0명이 되었다. 이 기간 동안 질병과 손상을 경험한 미등록 이주민과 옹호 활동가들은 적절한 의료기관을 찾고 비용을 마련하는 데 상당한 어려움을 겪었다. 또한 미등록 이주 아동에게 무료로 국가예방접종을 시행하는 지원사업도 보건소에서만 가능했는데, 코로나19 시기에 보건소의 모든 역량이 방역에 집중되면서 민간의료기관에서 유료 접종을 받을 수밖에 없었다.⁷

심지어 의료비 부담 없이 치료를 받을 수 있는 경우에도 여전히 장벽은 존재한다. 미등록 이주민의 불안정한 신분과 언어소통의 어려움에서 비롯된 정보 제약이 중요한 원인이다. 출입국관리법 제84조는 예외 규정을 통해 공공보건의료기관 담당 공무원이 보건의료 활동과 관련하여 미등록 이주민의 신상정보를 알게 되어도 지방 출입국에 통보해야 할 의무를 면제해 주고 있다. 따라서 미등록 이주민이 결핵에 걸리면 신분노출이나 강제출국에 대한 걱정 없이, 내국인과 똑같이 무료로 보건소에서 치료를 받을 수 있다. 또한 ‘결핵 안심벨트’ 사업을 통해 동반 상병에 대해서도 무료 치료가 가능하다. 하지만 이러한 정보에 접근하는 것 자체가 어렵기 때문에 미등록 이주민은 의료기관, 특히 보건소 같은 ‘공공’ 기관을 기피하는 경우가 적지 않다.⁸ 이러한 사례들은 미등록 이주민의 의료보장이 ‘경제적 접근성’ 그 이상의 문제임을 잘 보여준다

건강보험 생계형 체납자

‘건강보험 체납’이라고 하면 고급 아파트에 외제차를 끌고 다니면서 고의로 건강보험료를 내지 않는 부유층의 도덕적 해이를 떠올리기 십상이다. 그런 사람들이 분명히 존재한다. 하지만 현실에서 건강보험 체납자의 다수는 ‘생계형’이다. 국정감사 자료에 의하면 2024년 7월 기준, 6개월 이상 건강보험료를 체납한 세대는 94만 1,000세대, 체납 금액은 총 1조 5,095억 원에 달한다. 그런데 이 중 산정보험료가 월 5만 원 미만⁹인 경우가 72만 9천 세대로 전체의 77.5%를 차지했다. 소득이 없거나 월 소득이 100만 원 미만인 경우도 57만 5천 세대에 달했다.¹⁰ 생계형 건강보험료 체납 세대는 2021년 68만 5천 세대에서 2022년 70만 8천 세대, 2023년 71만 세대로 점차 늘어나고 있다.¹¹ 새로운 체납자 발생과 더불어, 체납 보험료를 청산하지 못한 세대의 누적이 일어나기 때문이다.

‘(사)시민건강연구소’와 ‘건강세상네트워크’의 연구에 의하면, 2015년 기준 건강보험료 생계형 체납자의 체납 개월 수는 평균 36.3회(중위수 24회)였다. 일단 체납이 시작되면 장기화되는 경향이 있다. 결손처분 조건이 까다롭고, 무엇보다 건강보험료를 체납하게 만들었던 삶의 조건이 쉽게 개선되기 어렵기 때문이다. 2012년에 6회 이상 장기 체납이 시작된 56만여 명을 분석한 결과, 2012년 이후 더 이상 체납액이 늘어나지 않는 경우는 26.1%에 불과했으며, 2013년, 2014년, 2015년에도 체납 횟수가 추가되며 누적되는 경우가 각각 30.4%, 16.6%, 26.9%에 달했다. 체납이 반복되고 장기화될수록 청산은 점점 더 어려워졌다. 이를테면 2012년 장기 체납이 시작된 사례들 중 2015년을 지나서까지 체납이 계속 반복되는 경우가 전체의 37.6%에 달했다.¹²

직장을 통해 건강보험에 가입된 경우, 기업이 고의나 과실로 납부를 누락하지 않는 이상 노동자 개인이 건강보험료를 체납할 일은 없다. 그래서 건강보험 생계형 체납 문제는 대부분 지역가입자의 문제라고 할 수 있다. 그렇다고 이들이 계속 지역가입자 상태인 것은 아니다. 이들의 특징은 무엇보다 자격 변동이 잦다는 것이다. 직장가입자와 지역가입자, 때로는 의료급여 사이에서 이동이 빈번하다. 직장가입자 자격인 시기에도 소속 사업장 변동이 잦고 유지 기간이 짧으며, 지역가입자 상태에서도 주거 이동과 가족구성원 변동이 자주 관찰된다. 이는 생계의 기반이 매우 불안정하다는 것을 의미한다. 이런 상황에서 파산이나 실직, 가족의 해체, 질병과 사고 같은 위기 사건이 일어나면 건강보험 체납이 일어나고, 상환이 어려워지면서 장기화될 가능성이 더욱 높아진다.

건강보험 체납으로 인해서 초래되는 가장 심각한 문제는 급여제한 조치로 인해 의료이용에 제약이 따른다는 것이다. ‘이론적으로’ 체납자들이 의료기관을 이용하는 것 자체가 금지되지는 않는다. 하지만 급여 제한으로 인해 건강보험이 아닌 일반수가로 진료를 받아야 해서 의료비 부담이 크고, 만일 의료기관이 여느 환자들처럼 건강보험 급여로 진료비를 청구했다면 나중에 부당이익으로 간주되어 환수 조치를 당하게 된다. 비용 부담만이 문제는 아니다. 스스로의 죄책감이나 무임승차자라는 오명 때문에 의료이용을 꺼리는 것이 현실이다.¹³ 그리고 건강보험료를 체납했다면 이미 다른 공과금도 연체하고 있을 가능성이 높다. 그래서 신용불량 상태가 되거나 통장압류를 당하게 되면 취업 등의 경제활동은 물론 ‘사회생활’ 자체가 어려워지고, 그에 따라 생활고가 가중되어 체납된 보험료 상환도 더욱 어려워진다. 정신적 고통과 인간 존엄성의 상실은 말할 것도 없다.¹⁴ 실제로 2024년 국정감사 자료에 의하면 월 5만 원 이하 생계형 건강보험 체납자에 대한 재산 압류가 15만 건에 달했고, 그 중 예금 압류도 3만 1,198건이나 되었다. 세금의 경우 법령에 따라 체납자의 계좌 잔고에 대한 정보를 제공받아서 잔고가 있는 계좌에 대해서만 압류조치가 가능하지만, 건강보험료는 계좌 잔고에 대한 정보를 제공받지 못한다는 이유로 포괄적 예금 압류가 관행화되어 있는 것이 현실이다.¹⁵

무엇이 필요한가

‘보편적 의료보장’ 시대의 사각지대를 상징하는 미등록 이주민과 건강보험 생계형 체납자를 보호하기 위해 무엇이 필요한지에 대해서는 이미 여러 대안들이 제시된 바 있다. 대표적인 몇 가지를 언급하면 다음과 같다.

우선 미등록 이주민의 경우, 최소한 국제수가를 무분별하게 적용하는 것은 제한해야 한다. 의료관광이나 치료요양 목적의 비자로 입국한 경우를 제외하고, 건강보험이 없는 이주민에게도 건강보험 수가로 진료를 받을 수 있도록 해야 한다. 또한 이미 응급의료 미수금 대지급 제도가 국적이나 체류 신분에 구분 없이 적용되는 것처럼, 필수적 의료서비스 접근에 대한 공적인 의료비 지원프로그램의 적용 대상과 지원 범위를 확대해야 한다. 특히 코로나19처럼 공중보건 위기 상황에서 미등록 이주민이 공공병원이나 보건소 등 의료안전망으로부터 배제되지 않도록 주의가 필요하다. 그리고 보다 근본적으로는 체류 자격과 공적 의료보장의 엄격한 일치 조건이 완화된 완충지대가 만들어져야 한다. 예컨대 산재보험은 (물론 여전히 사각지대가 존재하고 실제 청구 과정에서 상당한 걸림돌이 있지만) 미등록 이주노동자에게도 열려 있다.

건강보험 생계형 체납의 경우, 우선 급여 제한 규정을 철폐하거나 제한 범위를 대폭 축소하여 최소한 필수적 의료서비스 이용에 장벽이 생기는 것은 막아야 한다. 또한 체납 보험료 상환 기간을 연장하여 성실 체납자의 부담을 줄여주고, 결손처분 기준을 대폭 완화해야 한다. 2024년 2월, 정부가 발표한 「제2차 국민건강보험종합계획(2024~2028)」에 따르면, 생계형 체납자의 경우, 현재 연 소득 100만 원, 재산 100만 원 미만일 때에만 보험급여 제한을 두지 않았던 것을 연 소득 336만 원 이하, 재산 450만 원 이하로 완화하고, 체납액 분할납부 횟수도 최대 24개월까지 분할 가능하도록 변경하겠다고 했다. 하지만 이는 여전히 충분치 않다. 앞서 설명한 것처럼 생계형 체납자들은 부담 능력이 있는데도 고의로 책임을 회피하는 이들이 아니다. 특히 통장압류 같은 가혹한 조치는 오히려 경제활동을 방해하여 상환을 더욱 어렵게 만들기 때문에 적용을 최소화해야 한다. 그리고 무엇보다 건강보험료 부담 능력이 없는 이들에게 건강보험료 지원 사업을 확대하거나 의료급여 수급을 확대하는 조치가 필요하다.

그리고 두 가지 경우에 공통으로 필요한 것은 ‘사람 중심성’이다. 의료보장 사각지대에 있는 이들의 의료 이용 장벽을 낮추기 위해 만들어진 지원 제도·사업조차 언어 장벽, 정보 접근의 어려움, 제도의 복잡성으로 인해 충분히 효과를 발휘하지 못하는 경우가 적지 않다. 좋은 의도로 만들어진 제도가 현실에서 왜 충분히 작동하지 않는지에 대한 면밀한 평가와 보완이 필요하다고 말할 수 있다.

마지막으로 강조하고 싶은 것은, 우리 사회가 의료보장의 사각지대를 바라보는 시각의 전환이다. 「제2차 국민건강보험종합계획(2024~2028)」은 보험료 부과체계의 형평성 제고 방안을 설명하면서 ‘외국인·피부양자 무임승차 방지’를 언급했다. “외국인 건보 먹튀… 장인까지 한국 모셔 와 1억 원 빼먹었다”라는 2023년 8월 23일 자 조선일보 기사를 인용하면서 말이다. 하지만 실제로 확인된 통계는 매우 달랐다. 2024년 국정감사 자료에 의하면 외국인의 건보재정 수지는 2017년 이후 매년 흑자를 기록해서 2017~2023년의 누적 흑자는 3조 2,377억 원 규모이다.¹⁶ 이주민들은 납부하는 보험료보다 의료 이용을 훨씬 적게 하지만, 미등록 상태가 되는 순간 그동안의 기여는 아무런 의미가 없게 된다. 무엇보다 이런 시각은 이주민에 대한 배제와 차별을 정당화시킨다는 점에서 대단히 문제가 있다.

미등록 이주민이나 건강보험 생계형 체납자들이 직면하고 있는 어려움은 특별한 ‘예외적 사건’이 아니라 우리 사회 의료보장체계의 최저선을 드러낸다. 합법적 체류, 안정된 일자리와 생계, ‘정상’ 가족을 전제로 조직된 사회에는 거친 균열들이 존재하고, 누구든 발을 헛딛고 균열의 공간으로 추락할 수 있다. 의료보장 제도는 이 균열을 메우는 장치는 아니지만, 최소한 이곳으로 떨어진 이들이 더 깊은 심연으로 추락하지 않게끔 잡아주는 안전그물이자 최저선이다. 의료보장 사각지대에 놓인 이들을 포용하는 전략은 우리의 의료보장 체계 전체를 한 단계 끌어올리는 결과로 이어질 수 있다는 점에서, ‘그들’의 과제가 아니라 ‘우리 모두’의 과제이다.

| 미주 |

1. 김명희, 이주연, 한국 공공의료 진단과 과제, 한국건강형평연구, 2025; 3(1):85-102 https://doi.org/10.23163/KJHE.PUB.3.1.8 ↩︎
2. WHO, 2005, Social health insurance: Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance (WHA58.33). ↩︎
3. 보건복지부, 「제2차 국민건강보험종합계획(안) <2024~2028>」, 2024.02.02. ↩︎
4. (사)이주민과 함께, 《이주민 건강권 실태와 의료보장제도 개선방안 연구》, 2020.12. ↩︎
5. 메디게이트, 2022년 3월 29일 자, “강남세브란스 병원서 ‘400만→1,200만 원’ 진료비 폭탄만은 미국 국적 환자”, https://medigatenews.com/news/2419163354 ↩︎
6. 뉴스민, 2022년 8월 2일 자, “대구 이주민 건강권 실현을 위한 동행, 병원과 첫 협약”,https://www.newsmin.co.kr/news/76056/ ↩︎
7. 김명희, 김정욱, 이주연, 오로라, 하랑경, 코로나19 유행이 드러낸 ‘보편적 의료보장’ 체계의 취약성: 노숙인과 미등록 이주민 사례를 중심으로, 보건과 사회과학, 2023; 63: 5~43, https://doi.org/10.37243/kahms.2023.63.5 ↩︎
8. Lee JY, Kim MH, Park YR, The Right to Health for Socioeconomically Disadvantaged TB Patients in South Korea: An AAAQ Framework Analysis, Health Policy, 2025;152,https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2024.105236 ↩︎
9. 2014년 숨진 ‘송파 세 모녀’ 가구의 월 보험료가 5만 3천 원 수준이었다. ↩︎
10. 후생신보, 2024년 9월 23일 자, “[국감] 올해 건보료 체납자 94만 세대…1조 5천억 원” https://www.whosaeng.com/155087 ↩︎
11. 연합뉴스, 2023년 10월 8일 자, “‘수원 세 모녀’ 또 나올라…71만 세대는 건보료 월 5만 원도 못내”, https://www.yna.co.kr/view/AKR20231008048300530 ↩︎
12. (사)시민건강연구소, 건강세상네트워크, 《생계형 건강보험 체납자 실태조사 및 제도개선 연구》, 2017.12. ↩︎
13. (사)시민건강연구소, 바꿈-세상을 바꾸는 꿈, 건강세상네트워크, 공공의료 성남시민행동, 《헌법에 건강권을: 10차 개헌과 건강할 권리》, 2017.12. ↩︎
14. (사)시민건강연구소, 건강세상네트워크, 《생계형 건강보험 체납자 실태조사 및 제도개선 연구》, 2017.12. ↩︎
15. 오마이뉴스, 2024년 9월 26일 자, “박희승 의원 ‘건보공단, 생계형 체납자에 무차별 예금 압류”, https://www.ohmynews.com/NWS_Web/View/at_pg.aspx?CNTN_CD=A0003066088 ↩︎
16. YTN, 2024년 11월 27일 자, “외국인 건강보험 재정 ‘흑자’ 지속…중국인은 2,200억 ‘적자’”, https://www.ytn.co.kr/_ln/0102_202411271128511564 ↩︎

월간 <복지동향> 2025년 6월호(제320호)